联合入路双钢板内固定治疗Schatzker V、VI型胫骨平台骨折的临床疗效分析

王 伟，罗 强，李天宇，李 辉，解 杰，李占飞，白祥军

胫骨平台骨折是一种临床常见的关节内骨折，多由高能量直接暴力或轴向压力造成，是膝关节损伤的重要类型[1]。其中，Schatzker V、VI型胫骨平台骨折常移位明显，多伴关节面塌陷、膝关节韧带及半月板损伤，治疗难度大，若处理不当则预后不佳。传统的单入路手术方式因局限较多已较少应用，目前，联合入路双钢板内固定手术治疗已得到广泛的临床应用[2]。近年，笔者医院采用联合入路双钢板内固定治疗Schatzker V、VI型胫骨平台骨折，取得了较好的疗效。

临床资料

1 一般资料

2015年3月—2017年5月笔者医院手术治疗Schatzker V、VI型胫骨平台骨折患者49例，其中男性35例，女性14例；年龄26～67岁，平均43.2岁。致伤原因：道路交通伤30例，坠落伤11例，重物砸伤8例。患者均为闭合性骨折，其中Schatzker V型37例，VI型12例；左侧损伤29例，右侧损伤20例；合并损伤：交叉韧带损伤12例，副韧带损伤16例，半月板损伤8例。

2 手术方法

2.1术前准备 均完善术前检查，积极对症支持治疗，根据骨折及肢体肿胀程度行石膏外固定或跟骨牵引，待软组织条件好转择期手术，伤后3～10d手术治疗。

2.2手术方法 取仰卧位，采用小腿上段前外侧及后内侧联合切口，先于胫骨内侧作纵行切口，鹅足后方显露骨折位置，翻开劈裂骨折块，撬拨压缩骨折部分，自体髂骨植骨，术中C型臂X线机透视关节面复位平整后植入解剖钢板并固定。再于胫骨干骺端前外侧与髌骨外侧作平行于髌骨长轴切口，经Gerdy结节至胫骨结节前外侧，分离显露骨折端，C型臂X线机透视下整复关节面并解剖钢板固定，透视下确认钢板及螺钉位置良好。合并交叉韧带、副韧带及半月板损伤者，术中同期探查修复。

2.3术后处理 术后严密监护患者生命体征，予抗感染、消肿、止痛、预防血栓形成等对症支持治疗，根据患者合并损伤情况给予石膏外固定4～6周，术后逐步行踝膝关节屈伸训练，定期复查膝关节X线片评估骨折愈合情况。

3 观察指标

所有患者均门诊随访1年。分别记录患者手术时间、术中出血量、骨折愈合时间，并采用HSS膝关节功能评分系统评估膝关节功能情况，满分100分，根据分值分4级：(1)优：>85分；(2)良：75～85分；(3)中：60～69分；(4)差：<60分。同时记录并发症情况：伤口感染、骨折不愈合、畸形愈合、膝关节不稳等。

4 统计学分析

应用SPSS 21.0统计软件进行分析。计量资料组间比较行t检验，计数资料组间比较行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 手术及术后并发症情况

49例患者，手术平均时间(95.7±15.5)min,手术平均出血(262.9±33.2)mL,骨折平均愈合时间(4.5±1.6)个月。膝关节不稳2例，无伤口感染、骨折不愈合、畸形愈合病例。

2 术后膝关节功能情况

所有患者术后1年伤肢HSS膝关节功能评分：优21例，良19例，中7例，差2例，术后膝关节优良率81.63%。术后膝关节功能较术前差异有统计学意义(P<0.05)。典型病例见图1。

图1 患者男性，35岁，交通事故致右侧胫骨平台骨折，Schatzker VI型。a.术前正位X线片；b.术前侧位X线片；c.术前三维CT；d.e术后1d复查X线片

讨 论

胫骨平台骨折属于关节内骨折，由于其解剖结构复杂，严重者可引起关节周围韧带组织、半月板损伤，并严重破坏关节面，造成患者治疗难度较大[3]。尤其是Schatzker V、VI型胫骨平台骨折均属于高能量损伤，常发生关节面塌陷移位，严重影响膝踝关节功能，致残率较高[4]。目前，手术治疗仍然是治疗复杂胫骨平台骨折的首选方案[5]。

Schatzker V、VI型胫骨平台骨折通常软组织条件较差，解剖结构复杂。传统使用的膝关节正中切口钢板内固定手术，虽然能显露关节面及周围结构，但胫骨前段软组织较少，具有皮包骨特性，该手术中需广泛剥离皮下软组织，破坏骨折周围血运，造成术后伤口感染、皮肤坏死、骨髓炎等并发症，极大影响手术效果[6]。而对于Schatzker V、VI型胫骨平台骨折，通常累及后髁，传统方法难以获得有效术野实现解剖复位。

有研究报道，前外侧联合后内侧手术入路双钢板内固定手术可以避开患者胫前软组织相对薄弱区域，减少对骨折端软组织的广泛剥离，保证骨折端血供，极大降低术后并发症发生率[7]。另有文献显示[8]，该手术方式具备充分手术空间，对膝关节合并损伤如交叉韧带、侧副韧带及半月板损伤可同期处理并疗效满意。但该手术内外切口距离需至少超过7cm,距离过近可导致患者软组织过度剥离，增加患者切口皮桥缺血坏死风险。本研究中使用联合入路双钢板内固定，适当牵引并暴露充分，利于控制复位，形成内外侧钢板螺钉的交叉固定，这种更牢靠的固定保证胫骨平台持续可靠的稳定性，实现关节面的解剖复位并维持下肢正常力线。而传统的手术方式仅能提供胫骨外侧平台的稳定性，对于整体胫骨平台支撑明显不足，容易发生术后膝关节内外翻畸形、创伤性关节炎、关节面塌陷等并发症。研究显示[9]，联合入路双钢板内固定手术效果优于传统手术方式，具备较高的固定稳定性，较少的并发症发生率，术后膝关节功能恢复较好，本研究数据也为该结论提供了支持。因此，该类骨折患者应行个体化治疗，术前计划准备充分，尽可能一期修补半月板及前后交叉韧带损伤，根据骨折立体形态选择合适钢板。

综上所述，联合入路双钢板内固定手术治疗Schatzker V、VI型胫骨平台骨折，能充分显露关节面，实现骨折的精准解剖复位，具有稳定性高、并发症少、骨折愈合良好、膝关节功能优良率高等优点，是一种安全有效的手术方案，值得临床进一步推广。