血清肿瘤标志物检测在不同分化程度进展期胃癌中的表达差异及对肿瘤复发的监测意义

郜永顺,王依明,黄晶晶,张云飞,陈 鹏,闫西忠,孙建刚,樊晓金,韩 记,陈锃烺

郜永顺,王依明,黄晶晶,张云飞,陈鹏,闫西忠,孙建刚,樊晓金,韩记,陈锃烺,郑州大学第一附属医院郑东院区胃肠外科 河南省郑州市450000

核心提要： 本文发现,癌胚抗原、癌相关糖类抗原(carbohydrate antigen,CA)19-9及CA72-4此三种血清肿瘤标志物在分化程度越差的胃癌中的表达越弱,但阳性表达时的检验数值较高,此三种肿瘤标志物对分化差的胃癌患者的辅助诊断和评估肿瘤复发临床价值低.

0 引言

恶性肿瘤是严重危害人民生命健康的重大疾病之一,是人类的三大死因之一,全球恶性肿瘤中胃癌发病率为5.7%,居第五位,而死亡率为8.2%居第三位[1].据全国肿瘤登记中心发布的关于2015年中国癌症统计结果[2]显示,我国胃癌发病例数约为67.9万,其发病例数仅次于肺癌(73.3万).近年来人们一直在探索希望得到肿瘤出现前或出现早期的特异性客观评价指标.血清肿瘤标记物检测对比其他辅助检查有着简便、低价等诸多优势,癌胚抗原(carcinogenic antigen,CEA)、癌相关糖类抗原(carbohydrate antigen,CA)19-9及CA72-4三种血清肿瘤标志物作为辅助胃癌诊断及评估预后的指标被临床医生广泛应用,但此三种血清肿瘤标志物在不同分化程度的进展期胃癌中的临床意义还是目前临床研究中的争议点,其应用缺乏科学性,并且能否真实客观的对不同分化程度的胃癌患者做出病情评估仍缺乏有力的循证医学证据和深入研究.本研究通过较大样本的回顾性分析,探讨血清肿瘤标志物CEA、CA19-9及CA72-4三种血清肿瘤标志物对不同分化程度胃癌的早期辅助诊断及预后的评估的临床价值.

1 材料和方法

1.1 材料 选取2013-2017年在郑州大学第一附属医院就诊的胃癌患者,并通过医学伦理委员会审批(审批号：2018-KY-16).共111例,男性82例,女性29例,平均年龄59岁.采用世界卫生组织(WHO)2010年发布的胃癌病理组织学分型对入组病例进行分型,将入组病例根据分化程度由高到低分为中分化胃癌组(43例)、低分化胃癌组(45例)及印戒细胞癌、黏液腺癌组(23例)三组,采用2016年美国癌症联合委员会和国际抗癌联盟联合制订的第八版胃癌TNM标准对入组病例进行分期.

纳入标准：(1)入组患者治疗前均经病理证实为原发性胃癌.(2)所有患者均行标准D2或扩大D2根治手术治疗,均达R0切除标准,术后病理均证实为进展期胃癌.(3)所有入组患者术后均临床诊断为肿瘤复发.(随访患者本院或外院的检查结果,复查增强CT出现淋巴结转移或其他脏器的转移癌结节,吻合口狭窄伴强化;MRI、PET等其他检查提示肿瘤复发;腹水检出脱落癌细胞.有以上检查定义为肿瘤复发.)

排除标准：(1)合并其他对肿瘤标志物有影响的良性疾病：盆腔炎、内异症、子宫肌瘤、子宫腺肌症等妇科良性疾病;肝硬化、阻黄、肝炎、结肠炎、直肠息肉、肺纤维化、畸胎瘤;乳腺良性疾病、自身免疫性疾病、妊娠、器官功能衰竭等.(2)合并其他系统的肿瘤患者.(3)神经内分泌肿瘤等特殊分型肿瘤患者不作为入组病例.

1.2 方法 取受检者入院时空腹静脉血2-3 mL,于2 h内分离血清,4 h内完成检测.采用电化学发光法(E170,Roche,瑞士)在我院检验科协助下测定血清肿瘤标志物值.三种血清肿瘤标志物检测的参考值为：CEA 0-5.0 ng/mL,CA19-9 0-35.0 U/mL及 CA72-4 0-6.9 U/mL.

统计学处理采用SPSS 21.0软件进行统计分析,计量资料以mean±SD表示,采用单因素方差分析,计数资料的比较采用χ2检验,非正态分布数据采用Wilcoxon秩和检验,两两比较采用Bonferroni法,以P＜0.05为差异有统计学意义.

2 结果

2.1 临床病理特征与胃癌分化程度的相关性分析 中分化组、低分化组及印戒、黏液腺癌组的临床病理特征见表1.性别、年龄、神经侵犯、肿瘤大小、pTNM分期在三组间均无统计学意义(术后首次检测时间定为手术后21 d).

2.2 三种血清肿瘤标志物在不同分化程度胃癌中的差异性分析 如表2-4所示：初诊时三种血清肿瘤标志物阳性率均表现出中分化组高于低分化组与印戒细胞癌、黏液腺癌组,差异具有统计学意义(χ2= 6.821,P= 0.033;χ2= 10.748,P= 0.005;χ2= 9.188,P= 0.010).肿瘤复发后与初诊时相同,三种血清肿瘤标志物阳性率均表现出中分化组高于低分化组与印戒细胞癌、黏液腺癌组,差异有统计学意义(χ2= 7.334 ,P= 0.026;χ2= 10.700,P=0.005;χ2= 9.303,P= 0.010).CEA、CA19-9及CA72-4的转阳率在三组中表现出与初诊及复发后同样的趋势,即中分化组高于低分化组与印戒细胞癌、黏液腺癌组(χ2= 8.673,P= 0.013;χ2= 9.065,P= 0.011;χ2= 8.563,P=0.014) (注：CA72-4中分化组缺失3例,低分化组缺失2例,印戒细胞癌及黏液腺癌组缺失2例).

2.3 三种肿瘤标志物阳性的检测数值在三组间的差异性分析 通过筛选出初诊及复发后此三种肿瘤标志物表达阳性的检测数据并分析得出结果如表5所示.CEA、CA19-9及CA72-4术后首次检查值较肿瘤复发后的差值均表现为在分化差(低分化、印戒细胞癌及黏液腺癌)的肿瘤中更高(F= 4.175,P= 0.022;F= 4.167,P= 0.022;F= 5.801,P= 0.006).

3 讨论

CEA、CA19-9及CA72-4是临床中最经常用于胃癌的三个肿瘤标志物,有研究表明CEA、CA19-9及CA72-4与肿瘤浸润深度、淋巴结转移、腹膜转移、远处转移相关[3-5].且此三种肿瘤标志物对于评估胃癌患者预后生存状况、预测复发有重要意义,这三种肿瘤标志物都可能是导致患者存活率下降的危险因素[6],术后检测此三种肿瘤标志物尤为重要,然而有关此三种肿瘤标志物在不同分化程度胃癌中的差异的研究存在较多争议及研究空白,因此选用此三种肿瘤标志物作为研究对象.

胃癌患者中,不同研究报道的血清肿瘤标志物的初诊阳性率不同.先前的研究报道,血清肿瘤标志物CEA的初诊阳性率在10.6%-57.6%之间,CAl9-9在8.7%-50%之间,CA72-4在18.6%-58%之间[6-9].CA72-4在三种肿瘤标志物中阳性率最高.本研究数据中三种肿瘤标志物的总体阳性率均在此范围内.

本研究排除神经内分泌癌等肿瘤标志物阳性率较低的特殊类型肿瘤.按肿瘤分化程度的高低分为中分化、低分化及印戒细胞癌、黏液腺癌组三组,因本单位高分化腺癌患者病例数较少,术后发生复发转移者则更少,因此未设置高分化腺癌组.印戒细胞癌与黏液腺癌的区别在于黏液成分在细胞内还是细胞外,但同属于分化程度极差的一类胃癌.本研究结果表明：患者初诊时三种血清肿瘤标志物的阳性率为中分化组高于低分化组与印戒细胞癌、黏液腺癌组;肿瘤复发后也表现出同样的趋势;三种血清肿瘤标志物初诊时为阴性而肿瘤复发后转为阳性的患者所占百分比为血清肿瘤标志物转阳率,可反映肿瘤复发后血清肿瘤标志物阳性率较初诊时的升高趋势.而三种血清肿瘤标志物的转阳率也表现出与初诊及肿瘤复发后相同的结果.多数研究者认为术前血清CEA在高、中分化组肿瘤显示出了更高的血清CEA阳性率[4].少数研究者提出不同甚至完全相反的观点[10].对于CA19-9和CA72-4在不同分化程度胃癌中的研究同样存在不同观点.有研究者认为CA19-9和CA72-4的阳性率与肿瘤的分化程度没有明显相关性[4,11,12].有关CEA、CA19-9及CA72-4在不同分化程度胃癌中的表达差异性多针对术前血清水平,而且缺少术后及肿瘤复发后的相关研究,相对于CEA而言,CA19-9和CA72-4缺乏针对性的研究.本研究通过研究胃癌患者初诊及术后肿瘤复发后的临床资料,将胃癌按分化程度细化分组,结果显示初诊、肿瘤复发后三种血清肿瘤标志物阳性率均表现出分化越差的肿瘤其血清肿瘤标志物的阳性率越低.患者初诊至肿瘤复发后三种血清肿瘤标志物阳性率的升高度也表现出同样的相关性.考虑分化差的胃癌细胞因缺乏腺腔样结构而导致对肿瘤标志物的低表达.分化差的胃癌(低分化、印戒细胞癌及黏液腺癌)的血清肿瘤标志物一旦升高,其检测数值要高于中分化的现象我们认为与脉管内癌栓有关,分化差的胃癌患者更容易形成脉管内癌栓,而肿瘤标志物的升高与脉管内癌栓关系密切.更深入解释有待于胃癌分化生物学研究的进一步深入.虽然CEA、CA19-9及CA72-4此三种血清肿瘤标志物在分化差的胃癌中的表达阳性率较中分化低,但是阳性表达时的检测数值往往比中分化要高,当血清肿瘤标志物出现高数值表达或在手术后出现检测数值较前大幅升高时往往提示肿瘤分化程度较差.综上所述,临床中不考虑组织病理分型而单纯依靠血清肿瘤标志物的升高与否来辅助诊断胃癌或评估患者预后生存情况及复发转移情况存在相当程度的假阴性率,特别对于分化差的胃癌患者而言.

表1 临床病例参数与胃癌分化程度的相关性分析n(%)

表2 癌胚抗原在不同分化程度胃癌中的差异性分析 n (%)

表3 癌相关糖类抗原19-9在不同分化程度胃癌中的差异性分析 n (%)

表4 癌相关糖类抗原72-4在不同分化程度胃癌中的差异性分析 n (%)

表5 术后首次至复发的差值在各组间的差异性分析

文章亮点

实验背景

癌胚抗原(carcinogenic antigen,CEA)、癌相关糖类抗原(carbohydrate antigen,CA)19-9及CA72-4是临床中最常用于胃癌的辅助诊断及评估预后的三种血清肿瘤标志物,但此三种血清肿瘤标志物在不同分化程度的进展期胃癌中的表达差异还存在较大分歧,其对于不同分化程度的胃癌患者的预后评估是否可信度一致仍缺乏有力的循证医学证据和深入研究.

实验动机

通过对本研究单位胃癌患者临床数据的分析,拟明确CEA、CA19-9及CA72-4此三种血清肿瘤标志物在不同分化程度进展期胃癌中的表达差异,进而明确其对胃癌患者的辅助诊断意义,也有利于对患者的预后进行更准确的评估.

实验目标

通过对入组患者数据进行回顾性分析,希望找出CEA、CA19-9及CA72-4此三种血清肿瘤标志物在不同分化程度的进展期胃癌中的表达差异,旨在提高对此三种肿瘤标志物的临床认知,跟准确的评估患者预后.

实验方法

采用回顾性分析方法,将入组患者分为中分化腺癌组、低分化腺癌组及印戒细胞癌、黏液腺癌组,分别分析CEA、CA19-9及CA72-4此三种血清肿瘤标志物在初诊时、肿瘤复发后以及疾病进展过程中的表达差异.

实验结果

经分析发现初诊时CEA、CA19-9及CA72-4等三种血清肿瘤标志物的阳性率表现中分化组高于低分化组与印戒细胞癌、黏液腺癌组.肿瘤复发后三种肿瘤标志物的阳性率表现出与初诊时相同的的趋势,三种血清肿瘤标志物初诊时为阴性而肿瘤复发后转为阳性的概率(转阳率)也表现出与初诊及肿瘤复发后相同的结果.术后首次检验值较肿瘤复发后的差值在CEA、CA19-9及CA72-4中均表现为在分化差(中分化、印戒细胞癌及黏液腺癌)的肿瘤中数值更高.

实验结论

本文通过研究CEA、CA19-9及CA72-4 三种血清肿瘤标志物在不同分化程度胃癌中的表达差异,得出结论：分化程度越差的胃癌其血清CEA、CA19-9及CA72-4表达较弱,但阳性表达时的检测数值较高,此三种肿瘤标志物对于低分化腺癌、印戒细胞癌及黏液腺癌等分化差的胃癌患者的辅助诊断和评估肿瘤复发较中分化腺癌临床价值低.不考虑肿瘤分化程度而单纯依靠肿瘤标志物来辅助诊断胃癌及评估患者预后生存缺乏科学性.

展望前景

由于本研究的样本量相对较小,研究单位单一,选择病例时间跨度较小,故研究结果可能存在局限性,多中心大数据的研究是未来的发展方向,有关胃癌肿瘤标志物的研究有待于敏感性和特异性更高的肿瘤标志物的发现.