不同浓度罗哌卡因联合舒芬太尼对产妇分娩镇痛的应用效果观察*

冯钲华

(广州市番禺区沙湾人民医院麻醉科，广东 番禺 511400)

产妇在分娩时由于生理和心理上变化出现紧张、焦虑等负性心理情绪，对围产期的母婴安全和医疗质量造成影响，目前临床产科和麻醉医师广泛关注的课题是分娩镇痛，临床麻醉对产妇分娩过程中的镇痛作用显著，因此探索安全、有效的分娩镇痛模式对降低产妇分娩过程具有重要的临床指导意义[1]。目前临床上常用的是硬膜外麻醉，其主要麻醉药物是罗哌卡因与舒芬太尼联合使用，镇痛效果显著，具有轻微的运动阻滞作用，在临床上得到广泛应用，但是对于罗哌卡因各时期的应用浓度在临床上尚存在一定的争议[2]，本文旨在探讨分析不同浓度罗哌卡因联合舒芬太尼对产妇分娩镇痛的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料选取2015年1月～2016年1月本院妇产科住院分娩的86例产妇作为研究对象，均为阴道自然分娩。纳入标准：单胎、头位、足月，初产妇且妊娠36周以上，产妇骨盆结构良好，实验室各项指标正常，ASA分级均在Ⅰ、Ⅱ级。排除标准：妊娠合并糖尿病、高血压等，习惯性流产、长期服用镇痛、镇静药物，罗哌卡因和舒芬太尼过敏，椎管内麻醉的禁忌产妇，采用随机数字表法将患者分为A、B两组，每组43例，其中A组产妇年龄21～43岁，平均(25.90±2.09)岁，孕周38～40周，平均(39.23±1.20)周，体质量56～74 kg，平均(57.45±2.68) kg;B组产妇年龄23～45岁，平均(25.67±2.12)岁，孕周38～40周，平均(39.31±1.20)周，体质量56～75 kg，平均(57.51±2.54) kg，经统计学分析两组产妇年龄、孕周、体质量等基本情况差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，产妇均遵循知情同意原则，自愿参与本研究，医院医学伦理委员会审查与备案。

1.2镇痛方法产妇宫口开至2 cm并出现规律宫缩时进入产房并建立静脉通路，静脉滴注杭州民生药业有限公司提供的乳酸林格氏液(批准文号：国药准字H33020035，规格：500 mL)，对产妇的心率、血压、胎心等基本生命体征进行严密监测，在L3～4间隙进行硬膜外穿刺，确认穿刺成功后观察5 min，若产妇无异常的症状给药物麻醉镇痛，药物：罗哌卡因(生产厂家：瑞典 AstraZeneca AB，批准文号：H20100106，规格：50 mg·10 mL-1)，舒芬太尼[生产厂家：Sufentanil Citrate Injection(SUFENTANIL NARCOMED)，批准文号：H20100123，规格：1 mL∶75 μg(相当于舒芬太尼50 μg)]。A组：产妇宫口不足3 cm时给予0.075%罗哌卡因联合0.5 μg·mL-1舒芬太尼，宫口超过3 cm时给予0.15%罗哌卡因联合0.5 μg·mL-1舒芬太尼10 mL;B组：穿刺成功后给予0.15%罗哌卡因联合0.5 μg·mL-1舒芬太尼 10 mL，两组产妇均链接镇痛泵自控镇痛，设置参数持续剂量为5 mL·h-1，单次按压剂量5 mL，间隔时间为15 min，宫口开全后停药，若发现宫缩减弱注射缩宫素[3-4]。

1.3观察方法记录两组产妇镇痛起效时间、显效时间、首剂量维持时间、镇痛总时间、产程(第一产程潜伏期、第一产程活跃期、第二产程、第三产程、总产程)、缩宫素使用剂量、分娩方式(顺产、剖宫产)、新生儿Apgar评分(1、5、10 min)、各时间点(T1:镇痛即刻，T2:镇痛10 min，T3:镇痛30 min，T4:宫口开6 cm，T5:宫口开全)VAS评分。

VAS评分：视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale)评价产妇的疼痛状况，0分无痛，10分表示无法忍受的疼痛。

Bromage评分：椎管内麻醉运动神经阻滞效应评定方法0分表示髋、膝、踝关节均可运动，1分表示腿不能对抗重力，但能运动膝和踝关节，2分表示双膝以上不能运动，但能运动踝关节，3分表示髋、膝、踝关节均不能运动[5]。

2 结 果

2.1两组产妇镇痛起效时间比较A组产妇镇痛起效时间为(12.93±2.23) min，B组产妇镇痛起效时间为(13.16±2.30) min，经统计学分析两组产妇镇痛起效时间差异无统计学意义(t=0.475，P=0.636)。

2.2两组产妇各时间点VAS评分比较表1显示，两组产妇T1、T2、T3、T4、T5 VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组产妇各时间点VAS评分比较

2.3两组产妇产程及缩宫素使用率比较两组产妇活跃期、第二产程、第三产程差异无统计学意义(P>0.05)，A组产妇潜伏期、总产程较B组产妇显著缩短，且缩宫素使用率较B组产妇显著降低，差异均有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

2.4两组产妇Bromage评分及新生儿Apgar评分比较A组产妇Bromage评分优于B组患者，差异有统计学意义(P<0.05)，新生儿1、5、10 min Apgar评分差异无统计学意义(P>0.05)(见表3)。

表2 两组产妇产程及缩宫素使用率比较

表3 两组产妇Bromage评分及新生儿Apgar评分比较

3 讨 论

近年来，随着医疗麻醉技术的不断发展，临床上使用阿片类镇痛药物联合低浓度的局部麻醉药物硬膜外镇痛技术进行分娩镇痛取得了显著效果，广泛应用于临床产科的分娩镇痛，其具有代表性的药物是舒芬太尼联合罗哌卡因，其具有使用的药物剂量少，感觉、运动神经分离显著的特点，是临床上硬膜外镇痛分娩的首选方案[6]。罗哌卡因是酰胺类局麻药，是临床上局部麻醉的常用药物，具有神经兴奋和传导发挥的双重阻滞作用，通过抑制Ca+通道，对神经元发挥阻滞作用，尤其是罗哌卡因浓度较低时感觉、运动阻滞分离，减轻对患者心血管、中枢神经系统的毒性，感觉神经和运动神经阻滞高度分离，且母婴血流动力学受到的影响较小[7]。舒芬太尼是一种具有高选择性μ阿片激动剂，与局部麻醉药物联合使用时，增强感觉神经、运动神经阻滞，但是交感神经阻滞未增强[8]，因此，罗哌卡因联合舒芬太尼应用于椎管内麻醉，麻醉效果提高，麻醉时间延长，并且麻醉药物的使用剂量减少，并发症降低，提高麻醉的安全性。

临床研究显示：罗哌卡因等局部麻醉药物剂量过大时，影响产妇在分娩过程子宫收缩，延长产程，罗哌卡因的浓度对感觉、运动神经的影响不同，椎管内麻醉使用较低浓度的罗哌卡因时就有高度分离感觉、运动神经阻滞的作用，不但对产妇分娩过程中的疼痛感具有镇痛作用，同时对产妇分娩过程中的自主用力没有影响[9]。

本研究显示：A组产妇宫口不足3 cm时给予0.075%罗哌卡因联合0.5 μg·mL-1舒芬太尼，宫口超过3 cm时给予0.15%罗哌卡因联合0.5 μg·mL-1舒芬太尼，B组产妇穿刺成功后给予0.15%罗哌卡因联合0.5 μg·mL-1舒芬太尼，两组产妇镇痛起效时间、各时间点VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，两组产妇活跃期、第二产程、第三产程差异无统计学意义(P>0.05)，A组产妇潜伏期、总产程较B组产妇显著缩短，且缩宫素使用率较B组产妇显著降低，差异均具有统计学意义(P<0.05)，A组产妇Bromage评分优于B组患者，差异有统计学意义(P<0.05)，新生儿1、5、10 min Apgar评分差异无统计学意义(P>0.05)，分析原因：产妇宫口开张不足3 cm时为第一产程的潜伏期，此时子宫收缩强度与活跃期相比较弱，宫缩的时间短，间隔的时间较长，此时短则高浓度的罗哌卡产妇子宫体的运动神经受到阻滞，或者阻滞平面超过T10，造成子宫宫缩减弱，增加宫缩素的使用率，对产程的进程造成影响，这就是A组患者潜伏期缩短的一个重要原因，另外在使用宫缩素之间需要有一定时间的临床观察期，这时若已经发生宫缩减弱势必对宫口的扩张速度造成影响，这也是A组患者潜伏期缩短的一个重要原因[10]。进入第一产程的活跃期后子宫的收缩强度显著增强，此时加大罗哌卡因的浓度子宫收缩受到的抑制减弱，并且能够轻度松弛产妇的子宫颈，不影响产程[11]，因此本研究通过观察宫口的开张程度调整罗哌卡因的浓度，增强镇痛效果的同时，减少对产妇分娩产程、新生儿的影响，在镇痛效果相同时选择低浓度的局部麻醉药物可提高安全性，产妇运动神经的阻滞减弱，不影响宫缩，提高产妇的舒适度，A组产妇Bromage评分优于B组患者表明产妇宫口不足3 cm时给予0.075%罗哌卡因联合0.5 μg·mL-1舒芬太尼，宫口超过3 cm时给予0.15%罗哌卡因联合0.5 μg·mL-1舒芬太尼的麻醉模式对产妇的运动神经阻滞更轻微。

综上所述，产妇宫口不足3 cm时给予0.075%罗哌卡因联合0.5 μg·mL-1舒芬太尼，宫口超过3 cm时给予0.15%罗哌卡因联合0.5 μg·mL-1舒芬太尼的分娩镇痛模式镇痛效果显著，减小对产妇宫缩、产程的影响，极其轻微的运动神经阻滞，值得进一步在临床上推广。