改良使用头皮夹联合紧绷头皮法在开颅术中的应用*

李建飞，杨在平，曹清香，李 慧，温茂清，黄春辉

(赣县区人民医院神经外科,江西 赣县 341100)

开颅时头皮止血方法很多，头皮夹作为神经外科颅脑幕上手术常用止血工具之一，使用频率极高[1]。之前我们开颅时连续紧密上头皮夹，关颅时间断缝合帽状腱膜，头皮间断常规对合缝合，发现部分开颅手术患者术后头皮愈合不良，表皮坏死，导致住院时间延长以及增加患者费用负担，另外疤痕明显,甚至出现疤痕愈合导致头发难以生长，严重影响患者的美观，造成患者心理阴影。本文通过部分临床病例观察，我们发现，开颅手术后头皮切开愈合与我们术中头皮夹的使用方式及开颅时的止血方式有关。我们通过改良使用头皮夹联合紧绷法在开颅手术中的应用，发现头皮愈合情况大大改善，现报告如下。

1 资料与方法

1.1研究对象2018年8月之前收治开颅手术患者49例为对照组，其中男33例，女16 例，年龄15～82岁，平均(55.84±15.014)岁，采用传统上头皮夹开颅。2018年8月～2019年1月收治开颅手术患者35例为试验组，其中男20例，女15例，年龄7～83岁，平均( 53.49±16.352)岁，改良使用头皮夹联合紧绷法开颅。两组年龄、性别、颅内血肿量等差异无统计学意义。

1.2入选标准患者均需行开颅手术，并排除糖尿病、营养不良、血液系统疾病等影响术口愈合的因素。

1.3治疗方案对照组采用传统开颅方式，采用切头皮时使用不间断上头皮夹，无需助手紧绷头皮，术口亦不覆盖纱块(图1)。试验组开颅时助手与主刀同时向本侧绷紧头皮，直至切口无明显渗血，明显活动性出血予以低功率双极电凝止血，切口同时全程覆盖小纱块，进一步减少渗血，并好在于术后去除头皮夹时对切口缘不会造成损伤，采取间断上头皮夹，相邻间隔约1～1.5 cm(图2)。对于手术时间较长的患者，我们将头皮夹取下异位重上的方法，关颅时试验组及对照组均使用间断缝合帽状腱膜，头皮间断常规对合缝合手术切口。术后均及时换药。

图1 连续上头皮夹 图2 间断上头皮夹

1.4统计学方法应用SPSS 19.0统计软件进行分析，2组比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

对照组49例患者中，36例患者术口愈合良好，呈甲级愈合，其中9例患者出现头皮表皮及全层头皮不同程度坏死，呈痂下愈合，拆线后仍需长期换药，逐步清除痂皮组织，4例患者出现延迟愈合，疤痕明显。试验组中，32例患者呈甲级愈合，其中3例患者出现术口表皮不同程度坏死，未出现全层头皮坏死现象，坏死程度较对照组明显减轻(P<0.05)。

3 讨 论

开颅是颅脑外科手术的基本技术，是神经外科疾病手术诊疗的必由之路，其中切开头皮是手术第一步，而头皮血运保护以及皮肤血运良好与否，直接关系到头皮愈合，并由于头皮缺血坏死引发皮肤感染甚至颅内感染的可能，由于头皮血运丰富，故而在开颅的过程中如何保持出血较少，维持清洁的术野，又要保护局部血运是神经外科工作者经常面临的问题。

我国神经外科专业人员对头皮止血方面做了诸多富有成效的研究及探索，作为神经外科颅脑手术头皮出血的历程，从最初的止血钳止血、单极电凝止血到双极电凝止血、有部分单位行生理盐水+肾上腺素+局麻药物局部皮下注射达到暂时收缩血管减少出血[2]、术中采用联合止血药物[3]、头皮夹止血等历程。从此历程可以看出止血钳止血是当时医疗条件及设备所限，但止血钳止血的理念是靠并排的止血钳钳夹帽状腱膜并钳夹止血点，靠切开头皮反向牵拉达到暂时止血目的;单极电凝止血存在止血易结痂，止血点不精确等缺点;双极电凝止血大大改善了单极的缺陷，能对止血点精准控制并止血，但对皮下渗血存在不足;头皮夹止血是目前开颅普遍使用方法，此方法在减少出血，控制术区良好视野方面带来了很大的革新，但根据目前我们临床观察因头皮夹存在的一些使用技巧及本身缺陷导致有时开颅术后患者出现头皮缺血，坏死，导致切口愈合不良情况。

我们采用改良使用头皮夹联合紧绷头皮法，从本组数据结果看出，32例患者呈甲级愈合，其中3例患者出现术口表皮不同程度坏死，未出现全层头皮坏死现象，坏死程度较对照组明显减轻。我们分析：①目前市面上常规使用的头皮夹均是无法控制压力的设计，如果长时间对头皮压迫势必导致血运不良，我们此组的应用从连续上夹到间断上夹，最大限度减少头皮夹压迫范围，在切开头皮后在保证最大限度无血情况下，减少对头皮压迫的范围，使得血运得到改善，有效增加切口愈合，减少瘢痕；②我们预估手术时间大于3小时的患者(关于具体应该多少时间，目前暂无定论，此组是我们参照自身病历观察的结果),我们将头皮夹重新取下异位重上使得压迫较久血管能够得到充分缓解压力，促进血液循环，达到切口良性愈合的目的。③我们在切开头皮后用低功率双极电凝将活动性出血精准止血后，改进将纱块覆盖切口，再将头皮夹间断上夹，起到了保护创面，减少污染，减少切口暴露时间，有效预防切口感染。而关颅时去除头皮夹的移除方法不同对头皮愈合有一定影响[4]，因此，我们在去除头皮夹时可减少头皮夹对头皮组织的摩擦损伤，达到最大限度的保护创面效果。④借鉴了头皮反向牵拉止血的想法，术者及助手分别用自己的手将切开一段头皮后(2～3 cm)牵向本方一侧并绷紧，有头皮动脉活动性出血给予低功率双极电凝，使得皮肤渗血明显减少，达到术野无血的目的，此方法的优点在于可以完全由术者控制头皮紧绷力度以达到切口无渗血的目的，避免了长时间固定牵拉对血运的影响。

综上所述，改良使用头皮夹联合紧绷头皮法可达到改善头皮血供，促进切口愈合，减少瘢痕，控制术中出血的目的，虽然目前我们入组的病例有限，并且也有观点提出去除头皮夹无出血开颅技术[5]，但我们发现在基层需要大范围切开头皮的情况下，我们现在的改良技术能达到缩短手术时间，减少出血，保护创面的目的。