易误诊为喉咽肿物的吞咽困难患者临床资料分析

刘春寒，张迪

吞咽困难是常见的临床表现之一，神经内科门诊常有患者以吞咽困难、伴或不伴其他临床表现为主诉就诊。在这些就诊患者中，因颈椎骨质增生致颈椎前缘产生骨赘压迫喉咽后壁黏膜，出现吞咽困难或咽部异物感较为少见［1］。此类患者不但可以出现吞咽功能异常，而且喉镜下可见喉咽后壁黏膜局限隆起，稍有疏忽，极易误诊为喉咽肿物。如将患者收入院治疗，甚至为了确诊取活检，会给患者带来不必要的精神和经济上的负担，也极易引发医患纠纷。因此，讨论此病的诊疗规范以减少或避免误诊很有必要。现对我院收治的20例颈椎骨质增生致吞咽困难的患者资料进行回顾性分析讨论。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2008年9月—2017年6月天津市第一中心医院神经内科和耳鼻咽喉头颈外科门诊确诊为颈椎骨质增生致吞咽困难患者20例，其中男17例，女3例，年龄64～80岁，平均（72±6）岁，病程6 个月～7年。排除其他原因导致的吞咽困难。其中16例有外院诊治史。

1.2 方法 对20例患者进行回顾性研究。患者均在我院神经内科和耳鼻咽喉头颈外科门诊问诊，行常规神经内科系统查体，耳鼻咽喉头颈外科查体，头CT 或MRI 扫描检查，放大喉镜、颈部CT扫描检查，对患者进行随诊观察。所有确诊患者每年进行门诊复查，询问症状有无进一步加重，行放大喉镜和颈部CT 扫描检查，如有加重，患者全身情况允许，建议其到骨科会诊，考虑是否行手术治疗。全部患者第1年均能复诊，大多能坚持3～5年复诊，随诊最长者达到7年。

2 结果

2.1 总体情况 本组20例患者均出现无明显诱因的发作性吞咽困难，神经系统查体均为阴性，头CT、MRI扫描检查回报未见异常。患者放大喉镜下可见咽后壁黏膜向前隆起，颈部CT扫描示第5～6颈椎椎体前缘向前增生隆起。本组20例患者均经我院门诊确诊为颈椎骨质增生，因该病无有效药物治疗，目前多以保守随诊观察为主，遂嘱其1年后复诊。20例患者经过1年以上的临床随访观察，吞咽困难症状均无明显加重，喉镜下表现与就诊时无明显变化。

2.2 典型病例 患者 男，70岁。因发作性吞咽困难半年，为求进一步治疗来我院就诊，于2009年8月20日就诊于我院耳鼻咽喉头颈外科。患者每次发作时症状轻重不一，症状轻时仅感咽喉部异物感，症状重时表现为咽下困难，以吞咽硬质食物为甚，进流质食物则无吞咽困难，不伴呃逆，无呕吐，无饮水呛咳，颈部前屈位时症状缓解，无其他伴随症状。既往体健。神经系统查体：神清语利，双侧瞳孔正大等圆，直接、间接对光反射（+），双眼运动充分自如，无眼震。双侧额纹及鼻唇沟对称，双侧咽反射（+），伸舌居中。四肢肌力、肌张力及共济检查正常，无面部及四肢感觉减退，四肢腱反射（++），双侧病理征（-）。头MRI扫描示左侧半卵圆中心腔隙性梗死，脑白质稀疏，脑萎缩。耳鼻喉科门诊行放大喉镜检查示：会厌、双侧室带、双侧声带、双侧杓会厌皱襞、双侧梨状窝未见异常，双侧声带活动好，闭合好，喉咽后壁黏膜局限隆起，表面光滑（图1）。颈部CT 扫描示：C6椎体前上方有大型骨赘呈喙状，第5～6椎体前缘骨质增生，压迫喉咽后壁（图2）。诊断为颈椎骨质增生。遂告知患者此病是颈椎椎体骨质增生所致，无药物治疗，可以选择骨科手术或随访观察。患者选择随诊观察。随访1年，放大喉镜（图3）和颈部CT扫描（图4）表现与就诊时无明显变化。

Fig.1 Magnifying laryngoscope at first diagnosis图1 初诊时放大喉镜检查

3 讨论

Fig.2 Neck CT scan图2 颈部CT扫描

Fig.3 Magnifying laryngoscope after one year图3 1年后放大喉镜检查

Fig.4 Neck CT scan after one year图4 1年后颈部CT扫描

3.1 吞咽困难的诊断思路 神经内科和耳鼻咽喉头颈外科门诊常有患者以吞咽困难为主诉而就诊。首先对其进行问诊和病史采集，关注患者的年龄、发生吞咽困难的时间和持续时间、有无其他伴随症状。然后进行神经内科和耳鼻咽喉头颈外科查体，进行疾病定性和定位诊断。这时切忌依靠经验作出咽炎、更年期综合征、神经官能症、梅核气等诊断，对患者进行药物治疗。对于这类症状重、体征轻的患者不要忽略行放大喉镜加颈部CT扫描检查，这样可以大大降低对颈椎骨质增生这类器质性病变的漏诊率。

3.2 颈椎骨质增生致吞咽困难的诊断 此类患者常表现为进食团块状食糜或硬质食物时出现吞咽困难，而进食流质食物时症状减轻或消失。神经系统查体可见咽反射正常，无神经系统损伤定位体征；头CT或MRI扫描未见明显异常；耳鼻咽喉头颈外科查体未见明显异常，行放大喉镜检查可见喉咽后壁黏膜局限隆起。颈部CT 扫描检查示颈椎体前方有骨赘形成压迫喉咽后壁。因这类患者在临床上较为少见，有时因医生经验不足，对本病缺乏认识，从而导致误诊误治，给患者带来精神和经济上的负担。因此当有老年吞咽困难患者就诊时，除常规的神经系统查体及耳鼻咽喉头颈外科查体外，大多需行放大喉镜检查以排除喉咽的肿瘤病变，一旦发现喉咽后壁的黏膜隆起时，极易怀疑喉咽肿物，此时一定不要忘记及时加做颈部CT扫描检查，排除颈椎骨质增生的可能，不要急于将患者收入院，更不要急于取活检。前述病例其中2例因颈椎骨质增生导致吞咽困难患者在外院行喉肿物咬检，结果均为正常咽部黏膜组织，而这是可以避免的。

3.3 颈椎骨质增生导致吞咽困难的治疗 对轻中度颈椎骨质增生引起吞咽困难患者，应首先选择保守治疗，主要包括抗炎药物治疗、调整饮食习惯、物理治疗及针灸治疗等方法。如效果不佳、症状进行性加重并伴有体质量下降者可以考虑手术治疗［2］。目前有单纯切除食管致压物和切除食管致压物联合椎节固定融合两种术式［3］。考虑到切除骨赘后重建椎节稳定性是防止骨赘复发的重要手段，更多的脊柱外科医生将后者作为首选的术式。有研究显示93%的患者术后症状得到改善，但症状可能在数年后因骨质再次增生而复发［4］。

综上所述，如有老年人主诉吞咽功能异常，无神经系统损伤定位体征或（和）辅助检查不支持脑卒中和变性疾病者，放大喉镜又表现为疑似喉咽肿物时，一定要加行颈部CT扫描排除颈椎骨质增生的可能。此病明确诊断可避免过度医疗，减少医患纠纷，也可消除患者的恐惧心理。