2型糖尿病患者家庭医生签约服务问题与对策

陶佳莹，段春艳*

（长春中医药大学，吉林 长春 130000）

2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出“尽快实现基层医疗卫生机构都有合格的全科医生”标志着我国家庭医生签约式服务的开启。2016年11月为促进医疗卫生工作重心下移、资源下沉，实现人人享有基本医疗卫生服务目标，国务院医改办印发《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，2018年长春市根据国家指导意见积极推进家庭医生签约服务，优先覆盖重点人群。

本研究旨在通过采集2017年和2018年长春市某社区卫生服务中心2型糖尿病患者的家庭医生签约服务相关数据进行描述，总结存在的问题，为进一步完善社区对糖尿病患者家庭医生签约服务的优化提出对策建议。

1 家庭医生签约服务内容

1.1 建立居民健康档案

将家庭医生签约合约书纳入居民健康档案，协议期限为1年，以提供签约服务包方式为居民提供服务，对2型糖尿病患者进行定期随访，进行血糖监测及用药指导。

1.2 家庭医生团队配置

社区卫生服务中心组建由一名全科医生、两名护士和一名公共卫生医师构成的家庭医生团队，每一个团队平均覆盖8817人左右。其中家庭医生对2型糖尿病患者服务的占比为1:764。

2 结 果

2.1 社区2型糖尿病患者签约情况

2018年与2017年相比较，辖区内2型糖尿病患者增加85人，患病率上升0.23%，家庭医生签约率上升13.11%，见表1。

表1 2017年和2018年长春市某社区2型糖尿病患者签约情况

2.2 社区2型糖尿病患者管理情况

2型糖尿病是一种慢性病，发病后若不能有效控制血糖，容易导致一系列并发症的发生，严重影响生活质量与水平。2018年2型糖尿病有效管理率与2017年相比提高23.21%，见表2。

表2 2017年和2018年长春市某社区2型糖尿病患者管理情况

3 讨 论

3.1 社区家庭医生签约服务存在的问题

3.1.1 糖尿病患者家庭医生签约服务率有待提高

对社区糖尿病患者的管理依然任重道远，根据国家基本公共卫生服务项目社区卫生服务中心为65岁以上老人提供免费体检，所以社区对老年患有2型糖尿病患者的血糖监测取得一定的成效，随着慢性病发病率的年轻化，需要进一步提升对中年患者的签约率。

据研究显示大部分早期糖尿病患者并无典型特征，前期潜伏期长，我国未被诊断出的糖尿病患者占比超过50%，当患者确诊时多已经出现相关并发症[1]。所以要加强家庭医生中医药服务能力，充分发挥“治未病”的服务理念，实现社区对糖尿病患者管理的全覆盖。

3.1.2 家庭医生团队配置有待加强

目前家庭医生工作量大，人力资源配备比例不合理，所以要加强家庭医生团队的进一步建设，将家庭医生团队数与服务人口数控制在合理比例，赵伟红研究表示家庭医生团队管理糖尿病患者能够提升患者的用药依从性，对提高患者生活质量起着非常重要的作用[2]。

殷东学者研究表明在注重提高签约率、扩大覆盖率的基础上，更要关注签约居民的心理体验，进而提高居民的认知度、参与度和满意度[3]。刘原研究表明黑龙江省应采取＂3+X＂方式组建家庭医生团队服务，“3”是指家庭医生、护士、公卫医生，“X”是指健康管理师、理咨询师等[4]。满足慢病患者的心理诉求一样不容忽视，家庭医生团队建设要弥补心理咨询方面的缺失。

3.2 对策建议

3.2.1 加大对社区糖尿病患者签约宣传力度

要进一步对其他年龄段患有2型糖尿病患者进行宣传，鼓励其建立居民健康档案，并与社区家庭医生实现长期稳定的契约服务关系。

3.2.2 加强长春市信息平台建设

医联体与家庭医生签约服务成为分级诊疗的重要抓手，健全的信息平台有助于更好的实现对慢性病患者的管理，同时是实现双向转诊的重要硬件设施，能够减少医疗的重复诊断，降低误诊率，提升患者满意度，进而促进家庭医生签约服务，提升电子档案的利用率，突破社区慢病患者“签而不约”的现象。