关节镜下清理术辅以伸筋透骨方治疗膝关节骨性关节炎的临床研究

向福胜 刘丽 周彬 王晶 尹国良 余贵华 杨冬笑 吴建辉

[摘要] 目的 研究临床关节镜清理联合伸筋透骨方治疗膝骨性关节炎的临床效果。 方法 选取2012年2月～2017年2月就诊于湖北省鄂州市中心医院骨科526例轻中度膝关节骨性关节炎的患者，按随机数字表法分为观察组263例和对照组263例，观察组采用关节镜清理术辅以外用伸筋透骨方熏洗，对照组则单独采用关节镜清理术，采用日本骨科协会评估治疗分数（JOA）和美国特种外科医院膝关节评分（HSS）分别在术后第49、91、175天时对两组患者膝關节进行临床疗效评分。 结果 术后第49天两组患者HSS和JOA评分优良率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;术后第91天及第175天，观察组HSS和JOA评分优良率高于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。两组均未出现严重不良反应。 结论 应用关节镜下清理联合伸筋透骨方熏洗治疗膝骨性关节炎远期疗效明显优于单独使用关节镜清理术，长期应用伸筋透骨方可以减轻患膝疼痛，减缓关节退变过程，明显提高患者的生活质量。

[关键词] 膝骨性关节炎;关节镜;伸筋透骨方;疗效

[中图分类号] R687.4          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）02（c）-0130-04

[Abstract] Objective To study the clinical effect of arthroscopic debridement combined with Shenjin Tougu Decoction in the treatment of knee osteoarthritis. Methods A total of 526 cases with mild-to-moderate knee osteoarthritis in Ezhou Central Hospital from February 2010 to February 2015， which were randomly divided into observation group 263 cases and control group 263 cases by random number table method. The observation group was treated with arthroscopy debridement combined with the fumigation and washing with Shenjin Tougu Decoction， the control group was treated with arthroscopy debridement simply. Criteria for judging the therapeutic effect of knee osteoarthritis Japanese orthopaedic association scores （JOA） and hospital for special surgery knee score （HSS） knee scoring criteria were used to evaluate curative effect postoperative 49， 91， 175 days. Results There was no significant difference in HSS and JOA excellent and good rates between the two groups at 49th day after surgery （P > 0.05）. At 91st and 175th day after surgery， HSS and JOA excellent and good rates in the observation group were higher than those in the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. There were no severe adverse reactiows in the two groups. Conclusion Application of combined arthroscopy debridement and Shenjin Tougu Decoction fumigation in the treatment of knee osteoarthriti had better long-term curative effect than simply using arthroscopy debridement. Shenjin Tougu Decoction in long term can relieve patients′ pain and delay the progress of articular degeneration， and improve patients′ quality of life.

[Key word] Knee osteoarthriti; Arthroscopy debridement; Shenjin Tougu Decoction; Eficacy

膝关节骨性关节炎是临床工作中极为常见的疾病，其发病率高，症状明显，严重降低了患者的生活质量，又因其发病进程的不可逆性，大大增加了治疗困难程度。目前，治疗膝关节骨性关节炎的方法非常多，但单一的治疗方法往往疗效有限。很多学者[1]将有创和无创治疗相结合，取得了较为满意的临床效果。

临床上膝关节镜下清理术具有创伤小、价格便宜、疗效可靠等诸多优点，得到了广泛使用，然而关节镜的使用仍然无法改变膝关节骨性关节炎的病理进程，并且关节镜的过度清理可能会造成膝关节内环境的失衡，还有可能加速膝关节的退变[2]。本研究在前人的研究基础及治疗经验上，依据中医辨证施治的理论，结合多年中医临床经验，拟定伸筋透骨方，探讨膝关节镜清理术联合伸筋透骨方外用熏洗治疗对轻中度膝关节骨性关节炎的临床疗效，旨在为临床运用提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年2月～2017年2月就诊于湖北省鄂州市中心医院骨科526例轻中度膝关节骨性关节炎的患者，男231例，女295例;年龄35～75岁，平均（42.1±2.3）岁;病程5个月～2.5年，平均（12.0±2.3）个月。膝关节骨性关节炎的诊断标准参考中华医学会骨科学分会骨关节炎诊治指南[3]，所有患者已明确诊断为膝关节骨性关节炎。按照随机数字表法将526例患者分为对照组和实验组。对照组263例，男116例，女147例;年龄48～72岁，平均（40.0±2.1）岁;病程6～22个月，平均（13.0±3.1）个月。观察组263例，男115例，女148例;年龄35～75岁，平均（41.0±1.1）岁;病程7～36个月，平均（11.0±2.1）个月。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准

依据Kellgren-Lawrence分期[4]，本研究纳入病例均为早中期膝关节骨性关节炎患者;可配合本研究的进行。

1.3 排除标准

患者的年龄<35岁或>75岁;妊娠期或哺乳期妇女;未按要求及疗程用药者;合并有心脑血管、肝、肾等原发疾病的患者;患有脑部疾病及精神相关疾病的患者;治疗前2周内接受过相关免疫抑制剂治疗的患者，激素局部或全身治疗者;由于创伤、感染、系统性代谢或内分泌疾病等导致的继发性骨性关节炎的患者[5]。

1.4 方法

对照组：患者病膝经关节镜镜下清理，术中刨削清除增生的滑膜，去除肉眼所见关节鼠，切除或修补损伤的半月板，汽化滑膜皱襞，必要时松解挛缩的外侧支持带，用大量生理盐水冲洗，术后采用弹性绷带加压包扎患膝，术后要求指导病患进行股四头肌伸屈功能锻炼。观察组：在对照组关节镜清理术的基础上，患者术前3 d及术后2周拆线伤口愈合后即开始运用伸筋透骨方熏洗伤膝，伸筋透骨方组成：伸筋草30 g、透骨草30 g、海桐皮30 g、威灵仙20 g、川牛膝15 g、八厘麻10 g、路路通10 g、杜仲10 g、续断10 g。每次治疗持续30 min，每天2次，2周为1个疗程，每个疗程间隔1周，连续治疗8个疗程。在术后第49、91、175天分别采用美国特种外科医院膝关节评分（HSS）和日本骨科协会评估治疗分数（JOA）标准进行疗效评分。

1.5 疗效评定标准

采用HSS膝关节评分标准[6]：评估项目包括6个加分项、1个减分项。临床疗效：优，≥85分;良，70～84分;中，60～69分;差，<60分。鉴于单一评价标准存在偶然性，同时采用JOA[7]进行综合判定，评分包括4大项，22个小项。临床疗效：优，≥85分;良，70～84分;中，60～69分;差，<60分。优良率=（优+良）/总例数×100%。

1.6 统计学方法

采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后两组JOA评分和HSS评分比较

两组患者治疗后在关节疼痛、症状改善方面得分均有升高。术后第49天两组HSS和JOA评分优良率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;术后第91天及第175天，观察组HSS和JOA评分优良率高于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组不良反应比较

观察组患者在术后用药过程中有8例出现轻度皮肤瘙痒、皮疹等不良反应，多在用药早期出现，但症状轻微，不影响继续治疗，对照组因术后未外用药物，未出现相关不良反应。

3 讨论

老年人中膝关节骨性关节炎是常见的疾病之一，膝关节多年的疼痛不适降低了患者的生活质量[8]，严重者甚至生活无法自理。中国人逐渐步入老龄化社会，膝关节骨性关节炎的发病率居高不下。为降低本病的发病率，临床医师和学者进行了深入的研究，并采用多种治疗方法[9]。中医针灸疗法是实际临床工作中比较普遍的保守治疗方法，并取得了一定的效果，但远期来看，其疗效仍差强人意[10]。作为膝关节骨性关节炎的手术治疗方法，膝关节镜得到了极为普遍的应用，关节镜清理术已经得到广大医师的认可，其微创操作，损伤小，术后可以早期活动，功能锻炼，相对并发症较少等诸多优点。从短期来看，膝关节得到了清理，炎症得到了改善，患膝症状明显好转[11]。镜下可以刨削、吸引、切除多余的滑膜组织和取出游离在关节内的碎片，可以打磨切除關节内增生的骨赘，还可以修整软骨脱落后暴露的骨质面，同时还可进行半月板的修补[12]。依靠关节镜这种具有选择性、有限化、微创化地清理，可以有效恢复膝关节正常的活动轨迹，尽可能恢复膝关节内的细微解剖，彻底清除关节内致痛因子、软骨降解微粒、关节软骨磨损后的碎屑和微结晶等各种炎性致痛因子，从而达到改善膝关节症状的临床目的[13]，但通过多年临床观察，随着膝关节的退变，清理过的膝关节可能会复发相关症状，甚至较前更加严重。

膝关节骨性关节炎属于中医痹证范畴，其病机多是肝肾亏虚、气血不足，又外感风寒湿邪，痹阻筋骨，导致关节疼痛、晨僵、变形、活动受限。其治疗应以补益肝肾、祛风除湿、活血化瘀、舒筋通络为主[14]。通常认为，年老体弱、肝肾不足、经络空虚等致气血瘀滞、经络关节失养等病症。为了充分发挥中医药优势，在辨证论治、辨病论治的理念指导下，依据活血散瘀、消肿止痛、强筋健骨的法则，通过阅读大量医籍文献，并结合我们多年的临床经验，制订出伸筋透骨方，由伸筋草、透骨草、海桐皮、八厘麻、威灵仙、路路通、川牛膝、杜仲、续断等药物组成。方中伸筋草除湿消肿、舒筋活络，古代已有伸筋草善治脚膝冷疼的说法[15]。透骨草祛湿活血、舒筋止痛，具有明显的抗炎止痛的效果[16]。海桐皮祛湿通络，八厘麻活血散瘀镇痛，路路通祛风活络、利水通经、抗炎止痛[17]。威灵仙祛湿通络止痛，抑制炎症相关因子一氧化氮（NO）、前列腺素E2（PGE2）的释放和增强过氧化物歧化酶（SOD）的活性来减缓膝关节骨性关节炎的病变过程[18]。川牛膝活血通经、通利关节为长，主治关节痹痛，其含有的杯苋甾酮能抑制糖胺聚糖（GAG）的降解，延缓膝关节骨性关节炎发病进程，降低病理损害，对软骨起到保护作用[19]。杜仲、续断补肝肾、强筋骨、调血脉、续折伤，诸药合用具有活血散瘀、消肿止痛、强筋健骨的功效，因而能有效缓解膝骨性关节炎患者术后疼痛，促进水肿消退，促进软骨生长愈合[20]。

本研究结果显示，早期疗程中两组患者治疗后虽均有一定的疗效，但其疗效差异无统计学意义，原因可能为患者均接受关节镜治疗，处于早期恢复阶段，中药熏洗疗效并未完全凸显，考虑到短期内药物吸收有限，药物作用存在滞后的现象，早期对局部症状的改善不明显。但从远期疗效看，观察组疗效明显优于对照组（P < 0.05），提示外用伸筋透骨方拥有更加积极的作用，能快速地疏通患者体内的小血管、促进局部循坏、加快新陈代谢、促进膝关节软骨修复，明显降低了关节镜手术带来的相关并发症，加速术后康复进程，其远期临床效果更为突出。

综上所述，膝关节镜清理术联合伸筋透骨方疗效明显，优于单用膝关节镜清理术，并且该联合治疗能有效促进膝关节骨性关节炎术后康复，有效改善膝关节骨性关节炎患者术后局部肿胀疼痛的症状，并能缓解病程进展，有效改善局部骨质疏松，值得推广应用。

[参考文献]

[1]  王晶，向福胜，刘丽，等.膝关节骨性关节炎的中西医结合治疗进展[J].中国医药导报，2018，15（6）：35-38，48.

[2]  陈艳平，陈蓓，郑英杰，等.膝关节骨性关节炎诊断的研究进展[J].湖南中医杂志，2017，33（5）：189-193.

[3]  骨关节炎诊治指南（2007年版）[J].中国矫形外科杂志，2014，22（3）：287-288.

[4]  卫彦强，石继祥，纪斌，等.骨性关节炎发病机制的研究进展[J].医学综述，2018，24（5）：838-842.

[5]  王伟民，刘红军，石晶.关节鏡联合应用盐酸氨基葡萄糖治疗轻中度骨性关节炎[J].临床骨科杂志，2013，16（1）：114-115.

[6]  辛雷，苏佳灿.膝关节功能评分：现状与展望[J].中国组织工程研究与临床康复，2010，14（39）：7367-7370.

[7]  王伟民，刘红军，石晶.关节镜联合应用盐酸氨基葡萄糖治疗轻中度骨性关节炎[J].临床骨科杂志，2013，16（1）：114-115.

[8]  刘文成，黄相杰.中医药治疗膝骨性关节炎研究进展[J].中国中医骨伤科杂志，2016，24（12）：79-82.

[9]  董天华.膝关节骨性关节炎的基础与临床研究[D].石家庄：河北医科大学，2016.

[10]  侯建鹏，刘鹏，姜胜峰，等.针药结合治疗膝关节骨性关节炎的临床研究进展[J].针灸临床杂志，2016，32（11）：98-102.

[11]  冯志军.关节镜下膝关节清理术治疗膝骨性关节炎的进展[J].白求恩军医学院学报，2008（3）：163-165.

[12]  田俊，袁风，何培，等.关节镜下治疗膝关节骨性关节炎[J].贵阳中医学院学报，2016，38（6）：24-26.

[13]  苏晓琳，王江威，赵婉，等.独活寄生汤治疗膝骨性关节炎作用机制的研究进展[J].中国医药导报，2018，15（7）：36-39.

[14]  卓金锁.中医综合疗法治疗膝骨性关节炎的临床研究[D].北京：北京中医药大学，2007.

[15]  贾俊骅，王仑，姜琳，等.伸筋草功效考[J].中国中医基础医学杂志，2017，23（6）：861.

[16]  谭辉.中药透骨草的化学成分及药理活性探究[J].中国医药指南，2017，15（25）：29-30.

[17]  刘婷，孙玉茹，秦彩玲，等.路路通酸的抗炎镇痛作用[J].中国实验方剂学杂志，2006（12）：45-47.

[18]  张敏.威灵仙化学成分及生物活性研究进展[J].中国生化药物杂志，2015，35（7）：165-168.

[19]  黄丽婵，杨世奎，刘发元，等.川牛膝、怀牛膝治疗骨关节炎的药效物质基础探讨[J].风湿病与关节炎，2014，3（11）：52-54.

[20]  刘文成，黄相杰.中医药治疗膝骨性关节炎研究进展[J].中国中医骨伤科杂志，2016，24（12）：79-82.

（收稿日期：2018-08-07  本文编辑：金   虹）