超声引导腹主动脉球囊阻断术在中央性前置胎盘伴胎盘植入剖宫产术中的应用

陈滢 陈柏秀

[摘要] 目的 探討超声引导腹主动脉球囊阻断术在中央性前置胎盘伴胎盘植入产妇剖宫产术中的应用价值。 方法 回顾性分析2006年1月～2015年12月在柳州市人民医院符合行剖宫产分娩的符合中央型前置胎盘伴胎盘植入诊断41例孕产妇的临床资料，根据治疗方式将其分为研究组（14例，于剖宫产术前在超声引导下预置腹主动脉球囊），对照组（27例，常规行剖宫产术）。比较两组的术中出血量、剖宫产手术时间、输红细胞量、手术前后血红蛋白、子宫切除率、新生儿出生体重、1 min Apgar评分、术后24 h出血量、术后住院时间、行局部病灶剜除术及产妇胎盘情况等。 结果 研究组术中出血量、剖宫产手术时间、输红细胞量较对照组减少，术后血红蛋白水平均高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。而在子宫切除率、新生儿出生体重、1 min Apgar评分、术后24 h出血量、术后住院时间、行局部病灶剜除术及产妇胎盘情况等比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 剖宫产术中联合超声引导下腹主动脉球囊阻断可能有助于减少中央性前置胎盘伴胎盘植入产妇的术中出血量、输红细胞量以及缩短剖宫产手术时间。

[关键词] 中央性前置胎盘;胎盘植入;超声;腹主动脉;球囊阻断

[中图分类号] R714.46          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）02（c）-0082-04

[Abstract] Objective To explore the value of the therapeutic effect of ultrasound guided abdominal aortic balloon occlusion in cesarean delivery in the management of central placenta previa with placenta implantation. Methods From January 2006 to December 2015， in Liuzhou People′s Hospital， the clinical data of 41 patients diagnosed of central placenta previa with placenta implantation were retrospectively analyzed， they were divided into the study group （14 cases， given cesarean section combine with the application of ultrasound guided abdominal aortic balloon occlusion） and the control group （27 cases， given routine cesarean section） according to the treatment method. The estimated blood loss， operation time of cesarean section， transfused red blood cells， hemoglobin before and after surgery， hysterectomy rate， newborn weight， 1 min Apgar score， 24 h postoperative bleeding， postoperative hospital， enucleation of the placenta accreta region and placenta condition in two groups were compared. Results The estimated blood loss， operation time of cesarean section and transfused red blood cells in the study group were lower than the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The hysterectomy rate， newborn weight， 1 min Apgar score， 24 h postoperative bleeding， postoperative hospital， enucleation of the placenta accreta region and placenta condition in the two groups were compared， the differences were not statistically significant （P > 0.05）. Conclusion Ultrasound guided abdominal aortic balloon occlusion in cesarean section might help to reduce estimated blood loss， transfused red blood cells and shorten the operation time of cesarean section in the treatment of central placenta previa with placenta implantation.

[Key words] Central placenta previa; Placental implantation; Ultrasound; Abdominal aorta; Balloon occlusion

中央性前置胎盘是指胎盘附着于子宫下段，位置低于胎先露部并且胎盘组织完全覆盖宫颈内口，如有剖宫产手术史并且胎盘附着于子宫前壁的前置胎盘称凶险性前置胎盘。胎盘绒毛穿透底蜕膜，侵入子宫肌层形成胎盘植入，依据植入面积分为部分性和完全性胎盘植入，依据胎盘绒毛组织侵入子宫肌层的深浅分为粘连性、植入性和穿透性胎盘植入。中央性前置胎盘并发胎盘植入的发生率高，而凶险性前置胎盘更容易发生穿透性胎盘植入，可导致严重产后出血，增加了围生期子宫切除的风险[1]，并发产后出血导致的死亡占孕产妇死亡总数的7%～10%。为探讨中央性前置胎盘伴胎盘植入孕产妇理想的止血及手术方式，改善其预后，我院近年来开展了于剖宫产术中联合超声引导腹主动脉球囊阻断术，发现可一定程度减少术中出血量、输红细胞量以及缩短剖宫产手术时间，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2006年1月～2015年12月在柳州市人民医院住院分娩的符合中央性前置胎盘并胎盘植入诊断孕妇41例的临床资料，根据治疗方式将其分为研究组（14例）和对照组（27例）。两组手术均由高年资主任及副主任医师主刀。本研究经医院医学伦理委员会批准。纳入病例术前经过超声或核磁共振成像（MRI）检查发现为中央性前置胎盘并胎盘植入，全部病例在术中证实诊断为中央性前置胎盘伴胎盘植入，部分病例行组织病理学进一步诊断。排除合并子宫肌瘤、子宫腺肌癥、双胎、子宫畸形、凝血功能异常等疾病。

1.2 手术方法

1.2.1 超声引导腹主动脉球囊阻断术  研究组孕妇入院后行血管超声检查排除腹主动脉血管畸形并测量血管管径。在剖宫产术前，充水试验球囊大小，由血管外科医生取右侧腹股沟韧带上方长约5 cm横切口，游离股总动脉后直视下穿刺置入14 F鞘管，置入导丝后超声确认导丝到达腹主动脉上段后置入球囊扩张导管，在超声指引下将球囊导管顶端放置于肾动脉开口下方，取出导丝，肝素盐水冲洗导管腔后由产科医师上台手术。在剖宫产取出胎儿后同时充盈腹主动脉下段球囊（注入肝素盐水6～8 mL）阻断腹主动脉下段主干，超声再次确认球囊位置，显示足趾血氧饱和度降至0，术野出血减少，则阻断有效。术中视胎盘植入情况采用局部病灶剜除后创面缝合止血、局部子宫壁切除修补子宫成型或子宫切除术。术中每次球囊阻断时间15 min后开放复通10 min，检查子宫创面无出血后，释放球囊，拔除导管并予6-0血管缝线缝合穿刺口，观察足趾血氧饱和度恢复。

1.2.2 传统剖宫产术  对照组孕妇行常规剖宫产术，依据术中出血情况、胎盘植入面积及深度采用局部病灶剜除后创面缝合止血、局部子宫壁切除修补子宫成型或子宫切除术。

1.2.3 膀胱、输尿管镜检+双侧输尿管支架放置术  术前MRI提示有胎盘组织侵犯膀胱，术前需行膀胱、输尿管镜检并放置双侧输尿管支架，术中发现胎盘侵入膀胱的行部分膀胱切除并修补术，术后3个月至泌尿外科复诊并取出输尿管支架。

1.3 观察指标

分析比较两组产妇的术中出血量、剖宫产手术时间、输红细胞量、手术前后血红蛋白、子宫切除率、新生儿出生体重、1 min Apgar评分、术后24 h出血量、术后住院时间、行局部病灶剜除术及产妇胎盘情况等。其中术中出血量统计术中被血浸透的纱布、纱垫、敷料的重量减去术前的重量，按1.05 g血液比重换算为1 mL血液，加上吸引器筒内的血量及术后清理出的阴道积血[2]。新生儿1 min Apgar评分根据皮肤颜色、心率、呼吸、肌张力及反射五项体征评分，每项0～2分[3]。1 min Apgar评分0～3分代表重度窒息，4～7分代表轻度窒息[4]。术后24 h出血量由术后返回病房统计24 h内使用的一次性臀垫，用浸湿后的质量减去浸湿前的质量[5]，按1.05 g血液比重换算成1 mL血液。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS 21.0对数据进行分析，正态分布的计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验;非正态分布的计量资料用中位数（M）及四分位数（P25，P75）表示，采用秩和检验。计数资料用率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

两组的年龄、分娩孕龄、孕次、既往剖宫产次数、术前血红蛋白、新生儿体重、1 min Apgar评分等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 胎盘情况比较

两组病例术前行超声、MRI提示中央性前置胎盘并胎盘植入，术中确诊胎盘植入面积及深度，胎盘情况的比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.3 手术指标及术后情况比较

研究组术中出血量、剖宫产手术时间、输红细胞量均低于对照组，术后血红蛋白水平高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05），而子宫切除率、术后24 h出血量、术后住院时间、行局部病灶剜除术比例比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。

3 讨论

3.1 中央性前置胎盘并胎盘植入与产后出血的关系

中央性前置胎盘并胎盘植入因为胎盘附着子宫下段，胎盘难剥离以及子宫下段血窦不易关闭，常发生严重的产后出血。术中根据胎盘植入的位置、面积、植入深度及出血量采取个性化治疗方式[2]，如果植入浅、范围局限，未侵入宫颈或穿透膀胱，可采取胎盘剥离后缝扎创面止血、局部子宫壁切除子宫修补成型术，但如果是完全性胎盘植入，甚至穿透植入膀胱，术中出现难以控制的出血危及产妇生命则需要切除子宫，有研究报道胎盘植入已经取代宫缩乏力成为急诊切除子宫的首要原因[6]。无论何种术式，手术治疗的关键都是控制术中、术后出血[7]。

3.2 腹主动脉球囊阻断的止血效果分析

腹主动脉球囊阻断术阻断血管平面主要为肾动脉水平之下的腹主动脉远端、双侧髂总、髂内动脉、子宫动脉等，相比较于阻断髂内动脉，避免了部分子宫髂外动脉骶正中动脉、髂腰动脉等异位供血[8]，尤其适用于胎盘植入子宫侧壁或膀胱[9]，控制出血的效果更好，为去除胎盘植入病灶及缝合止血提供时间，使术者有条件去决定是否保留子宫[10-11]。本研究中，研究组的术中出血量、输血量及剖宫产手术时间均少于对照组，差异有统计学意义。研究组子宫切除率较低，但因例数过少，未显示出统计学差异，仍需大样本研究进一步证实。

子宫切除虽然是胎盘植入的经典术式[12]，但是剖宫产术中的紧急子宫切除手术难度大，本身就可能导致难以控制的出血。妊娠子宫静脉迂曲怒张，胎盘循环每分钟500～1200 mL的血流速度[13]加重短时间的失血量，据统计，约90%的子宫切除手术患者术中出血超过3000 mL，10%的患者超过10 000 mL[2]。腹主动脉球囊通过阻断子宫供血，使术野较为干净，有助于手术操作及缩短手术时间，从而减少并发症发生。本研究中，研究组1例因完全性胎盘植入子宫下段并侵犯膀胱，行子宫切除术及部分膀胱修补，术中出血量3000 mL，对照组5例切除子宫，其中1例为完全性胎盘植入子宫下段并侵犯膀胱，另外4例中有2例部分穿透性胎盘植入、2例部分非穿透性胎盘植入，因各种止血措施无效出现失血性休克，为抢救生命而行子宫切除术，平均出血量4520 mL。研究组中1例术中出现腹主动脉下段破裂经修补术后转重症医学科，对照组3例因为凝血功能障碍、失血性休克转入重症医学科观察。

本研究于剖宫产术前，使用超声引导由血管外科医生预置腹主动脉球囊，这项技术的实施得益于超声科和血管外科的技术支持[14]。自20世纪90年代起，超声新技术不断发展完善，超声可鉴别有无血管畸形，准确测量血管管径，获取血流动力学信息，现广泛应用于心脏外科、血管外科、神经外科等微创手术[15-16]。超声实时监测血管内导丝走向，缩短置管操作时间，可减少对血管的刺激，并且置管过程中实时监测胎心，一旦出现胎儿窘迫，可随时剖宫产取出胎儿，不耽误抢救时间。虽然国外有报道，X线剂量<100 mGy时对胎儿癌症的诱导风险极小[17]，但仍存在因放射线照射可能出现的医源性损伤及造影剂溢出和过敏的风险。因此本研究中使用超声引导相较于在DSA机下放射介入放置球囊，无需来回搬动患者，孕产妇、胎儿及医师均可避免接受放射线暴露，可减少潜在的医患纠纷。

3.3 腹主动脉球囊阻断的安全性分析

介入相关并发症包括血栓形成、缺血-再灌注损伤、血管内膜损伤、动脉撕裂、球囊导管移位后肾动脉闭塞所致急性肾衰竭等[18]。研究组有1例出现腹主动脉下段血管撕裂，术中发现后立即在超声引导下从球囊导管内重新置入导丝，至腹主动脉动脉上段将球囊导管向上置入5 cm左右立即充盈球囊（注入肝素盐水5 mL），阻断腹主动脉止血再行腹主动脉修补术。为避免腹主动脉撕裂发生，术前需排除血管发育畸形并测管径，术中充盈球囊同时监测趾脉氧饱和度及术野出血情况，适当调整注水量，充盈球囊后再次超声测量腹主动脉管径，与充盈水囊前管径比较，避免过度充盈，术中一旦发现血压突降，在术野出血不多的情况下应考虑腹主动脉撕裂的可能。原则上要尽量缩短球囊放置及充盈的时间，有研究认为球囊阻断髂内动脉以30 min为宜[19]，间隔时间10～15 min，但也有时长为300 min的报道[20]。为防止下肢缺血坏死及缺血-再灌注损伤，本研究采取阻断10～15 min，阻断间隔排空10 min，研究组术后监测产妇下肢感觉、运动功能、皮温及足背动脉搏动正常，复查下肢血管超声无血栓形成，肝肾功能均正常。

综上所述，中央性前置胎盘并胎盘植入是产科非常具挑战性的疾病之一，产科医生需不断摸索新的治疗方法。本研究联合麻醉科、血管外科、泌尿外科、输血科、重症医学科及新生儿科多学科共同参与，依临床情况制订个体化手术方案。超声引导下球囊阻断术能减少术中出血及输血量，缩短手术时间，尽可能保留产妇生育功能，但仍需更多高质量、大样本的随机对照临床研究证实其有效性及安全性。

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（收稿日期：2018-07-25  本文編辑：苏   畅）