个案管理规范化随访模式对早产儿营养状态、体格智能发育的影响

陈小冰 张雪梅 谢邦贵 陈求凝 卢玉朱

[摘要] 目的 探討个案管理规范化随访在改善早产儿营养状态及体格智能发育水平中的积极影响。 方法 选择2015年1月～2016年12月海南省第三人民医院接收并在出院后接受随访1年以上的早产儿100例，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组各50例。对照组在出院后采取常规随访模式，观察组采取个案管理规范化随访模式，在出院时，随访后3、6、12个月分别测定和比较两组早产儿的体格发育、智能、营养状态相关指标。 结果 在出院时，两组早产儿的发育指标（体重、头围、身长）、智能评分（CDCC量表中的运动量表、智能量表评分）比较，差异无统计学意义（P > 0.05），在随访3、6、12个月，观察组的上述发育指标、CDCC量表评分均明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组早产儿在随访3、6、12个月时的营养状态指标血清前白蛋白、白蛋白、转铁蛋白和免疫指标（血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+）改善水平均显著优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。结论 应用个案管理规范化随访模式，有助于促进早产儿出院后的体格智能发育及提升营养状态，是一种值得应用的母婴管理、康复护理模式。

[关键词] 个案管理规范化随访模式;早产儿;营养状态;体格智能发育;影响

[中图分类号] R651.15          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）02（c）-0077-05

[Abstract] Objective To study the positive effects of standardized follow-up of case management in improving nutritional status and physical development of premature infants. Methods From January 2015 to December 2016， in the Third People's Hospital of Hainan Province， 100 premature infants followed up for more than one year after discharge were divided into control group and observation group by random number table method， with 50 cases in each group. The control group was given routine follow-up mode after discharge， the observation group was given standardized follow-up mode of case management. At discharge， 3， 6， 12 months after follow-up， the physical development， intelligence and nutritional status of premature infants in two groups were measured and compared. Results There were no significant differences in the developmental indexes （body weight， head circumference， body length）， intelligent scores （the exercise scale in the CDCC scale， smart scale score） between preterm infants in two groups at dicharge（P > 0.05）， at the follow-up of 3， 6， 12 months， the above developmental indexes and CDCC scale scores of the observation group were significantly higher than the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The improvement of nutritional status indicators （serum PA， TRF， ALB） and immune indicators （serum CD3+， CD4+， CD4+/CD8+） in observation group at 3， 6， 12 months were also significantly better than control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The standardized follow-up model of case management has advantages in improving the quality of family comprehensive nursing， promoting the physical， intellectual， nutritional status and immune function of premature infants.

[Key words] Case management standardized follow-up mode; Premature infants; Nutritional status; Physical development; Impact

世界衛生组织（WHO）将早产儿定义为胎龄小于37周的新生儿，由于胎龄不足，早产儿的部分器官发育水平、免疫功能均相对低下，在出生后若得不到积极的营养支持、精密护理和抢救，容易对早产儿今后的神经运动、智能和体格发育造成不良影响[1]，在出生1年内3%～5%的早产儿还会出现不同程度的脑瘫、失明、失语等后遗症，给家庭护理带来巨大压力[2]。在0～2岁，婴幼儿的护理主要由家庭承担，但50%～60%的家长对早产儿的概念、生理行为特征、营养需求、体智能发育特点、自我监测等健康知识缺少了解[3]，此时，建立早产儿的个案院后随访体系，有助于规范家长的护理行为，为家长提供科学的个性化和阶段性的护理要求，并落实监督，也是妇幼保健医院的重要职能之一。本研究根据三亚市人口特点、早产儿体智能发育健康高危影响因素和个体差异制订了个案管理规范化随访模式，并探讨这种随访模式在改善早产儿营养状态及体格智能发育水平中的积极影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年1月～2016年12月海南省第三人民医院（以下简称“我院”）新生儿科收治并在出院后接受随访1年以上的早产儿100例，采用随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组各50例。对照组出院后接受常规随访，其中男24例，女26例;胎龄27～35周，平均（30.02±2.12）周;体重1.2～2.4 kg，平均（1.70±0.43）kg;顺产30例，剖宫产20例。观察组出院后接受规范化随访，其中男25例，女25例;胎龄38～35周，平均（29.90±2.24）周;体重1.1～2.3 kg，平均（1.68±0.51）kg;顺产28例，剖宫产22例。两组早产儿的分娩方式、性别、胎龄、体重等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患儿家属和/或监护人均知情同意并签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：胎龄<36周，体重<2.5 kg，头围<33 cm，且具有呼吸功能或肝肾功能发育不全、免疫功能低下等临床表现，符合早产儿临床诊断标准[4]，均在出院后接受1年以上随访。

排除标准：产后出现严重并发症、死亡、发生医疗纠纷、出院后中断随访或失访的早产儿。

1.3 方法

两组早产儿娩出后，由我院妇幼保健医生建立相应的健康档案，将出生时、出院时早产儿的临床资料、检查结果记录其中，并在出院后每月对早产儿进行随访和健康教育至少1次，随访开始时间为2015年1月～2016年12月，截止时间为2016年1月～2017年12月。

对照组进行常规随访，每月选择1 d进行定期家庭随访，主要告知家长早产儿护理中涉及的相关知识，包括补充营养、环境和个人卫生维护、早产儿体温、皮肤的护理和监控等基础知识，为家长答疑解惑。

观察组采取个案管理规范化随访模式，由于三亚市流动人口较多，每月随访前应提前与早产儿家长进行沟通，预约家访时间，保证每月家庭随访一次，并进行规范化个案随访：①对早产儿的民族、性别、胎龄、家族病史（主要包括自身免疫系统缺陷疾病、营养不良、血液疾病等）进行回顾性调查分析，列出影响早产儿营养、体格发育的相关高危因素，并通过发送短信的方式对早产儿家长普及高危因素的健康教育;②每次随访评估早产儿的营养、体格智能状态，测定早产儿的体重、头围、身长等发育指标，应用《中国小儿智能发育检查表》（CDCC）[5]评价早产儿的运动、智力发育水平，空腹抽取静脉血，将血样转至医院实验室测定血清前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）、转铁蛋白（TRF）、CD3+、CD4+和CD4+/CD8+营养免疫学指标，将结果记录在档案中，为早产儿制订不同年龄段的个性化的营养支持、运动、喂养、早期体智能训练方案，建立微信群并通过微信沟通的方式将上述情况反馈给家长，并与家长探讨、沟通达成一致，督促家长实施;③观察每次随访时早产儿档案中的体格、智能、营养指标的变化情况，制作成图表，当相关指标出现异常变化趋势时，应通过电话方式及时联系早产儿家长，建议其携早产儿返院复查;④除上述情况外，每周还可以不定期通过电话方式对早产儿家长进行心理疏导，使用方法包括交谈法、注意力转移法、正向激励法等，以减轻家长的心理压力、提高家庭护理质量。

1.4 观察指标

1.4.1 体格和智能发育指标  在出院前、随访3、6、12个月时由我院妇幼保健医师测定早产儿的身长、体重和头围等体格发育指标，统一测量单位并做好记录，并在上述时间应用CDCC评估研究对象的智力水平、运动能力。CDCC包括智力量表和运动量表两个量表，智力量表包括121个测试项目，若儿童能够完成测试选择P（通过，1分），未通过选择F（失败，0分），满分121分;运动量表包括61项情景，计分方式同智力量表，满分61分。其他情况：O（未测试，0分）、R（拒绝测试，0分）、RPT（母亲提供报告，应由保健医师监督重新进行测试和评分），CDCC评分越高，研究对象智能水平越高。

1.4.2 营养状态和免疫学指标  出院前、随访3、6、12个月时进行营养指标、免疫指标的检测。选择血清中PA、ALB、TRF作为早产儿营养状态检测指标，血清CD3+、CD4+和CD4+/CD8+为免疫指标。在检测当日清晨于空腹状态抽取静脉血3 mL，并平均分装在两个试管中，对每位检测对象的血样进行编号，如将测试者A（名字）的血样标记为A-1、A-2，将A-1样本在3000 r/min转速下离心10 min后取上清，应用全自动生化分析仪进行测定，PA测定采用免疫比浊法，试剂盒购自北京利德曼生化股份有限公司，正常范围：168～281 mg/L;ALB测定采用溴甲酚绿法，试剂盒购自上海复星长征科学有限公司，正常范围：40～55 g/L;TRF测定采用循环酶速率法，正常值：15～200 μg/L（男），12～150 μg/L（女）。向A-2样本依次加入抗凝剂、抗体，经孵育、离心、吸出上清处理后得到淋巴细胞，对淋巴细胞进行洗涤、离心和重悬处理后上机检测，采用流式细胞计数法检测血液中的T淋巴细胞（CD3+、CD4+、CD4+/CD8+）的水平，处理软件为BD公司的CELLQUEST软件。健康人群参考值：CD3+：61%～85%;CD4+：28%～58%;CD8+：19%～48%;CD4+/CD8+：（0.9～2.0）/1。

1.5 统计学方法

采用统计学软件SPSS 17.0对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;重复测量的计量资料比较采用ANOVA单因素方差分析。计数资料用率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 个案管理规范化随访模式对早产儿体格智能发育的影响

观察组早产儿在不同随访时间内的体重、头围、身长、CDCC评分均高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1～2。

2.2 个案管理规范化随访模式对早产儿营养状态的影响

观察组早产儿在不同随访时间的血清PA、TRF、ALB水平和血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。

3 讨论

在世界范围内，早产儿在新生儿中约占9.7%，早产儿胎龄一般不足37周，其神经系统、机体各个器官、免疫系统的发育程度较足月儿明显存在不足、身体虚弱，死亡率和致残率较高[6]，即便抢救成功，在出生后1年内，早产儿也更容易罹患呼吸系统疾病、神经系统疾病（包括失明、失语、智力发育迟缓）等后遗症，严重影响其生活质量、给家庭护理带来极大负担[7]。

有研究提示，0～2岁是婴幼儿智能和体格发育最活跃的时期，大脑具有极强的可塑性，是家庭护理的重要时期，如果能够建立起完善的喂养、营养支持、智能训练等早期干预方案并加以落实，将有助于改善早产儿的体格、智力和营养状态，从而预防早产儿禀赋不足所带来的相关后遗症、改善其健康状况[8]。个案调查研究结果显示，不同民族、不同出生地、不同胎龄、是否具有遗传病史的早产儿往往在生理行为、患病倾向、体格和智能发育水平上表现出较大的差异，其中父母中有遗传性疾病的早产儿中患有失明、失语和脑瘫的比重明显高于父母健康者，而北方地区早产儿的出生平均体重明显高于南方，胎龄≥35周的早产儿2年后的智力水平明显优于胎龄<35周早产儿[9-12]，这表示对早产儿实施个案管理与早产儿预后的智力、体格发育具有密切联系，而个案管理也使早产儿的护理、筛查和干预更加有针对性。

为了提高早产儿的家庭护理质量，出院后就必须建立个案随访模式。三亚市流动人口和民族均较多，对于家长而言，若为流动人口、在外地务工，失访和缺访就更容易发生，家庭对于早产儿的护理就难以达到要求，早产儿在体格、智力和营养状态上就会持续恶化[13-14];对于早产儿，民族不同，影响早产儿发育的因素就不同、早产儿的生理行为特点、喂养方式上就存在较大差异，难以进行统一管理[15-16]，这些都是妇幼保健院后随访工作中面临的难题。为了解决上述问题，我院结合了三亚市人口构成特点和早产儿特点，建立了个案管理规范化早中期随访模式，其中随访内容包括了对早产儿体格、智能、免疫功能和营养状态进行评估和追踪，对家长心理疏导和健康教育，对早产儿体智能发育影响的高危因素进行筛查等，形式则包括了电话随访、家庭随访、返院复查和微信沟通等，这些举措的优点包括：①在早产儿个案健康档案中加入了高危因素筛查、体智能及营养评估和追踪结果，使随访具有连续性、立体性，更容易发现问题，持续改进护理方案;②综合运用了电话、家访、院查、微信等随访和沟通方式，符合三亚市流动人口多的特点，以人为本，减低了失访、缺访的情况、提高了随访的效率，借助上述形式也能提高家长对健康教育的接受程度、提高家长对于护理的依从性[17-20]。本研究的结果也显示，与出院时比较，在随访3、6、12个月时，观察组早产儿的体重、头围、身长、智能评分、血清PA、TRF、ALB、血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+改善水平均明显优于对照组（P < 0.05），这也证实了我院个案管理规范化随访模式在提高家庭综合护理质量、促进早产儿体格、智能、营养状态和免疫功能发育和完善中具有优越性。

综上所述，应用个案管理规范化随访模式，有助于促进早产儿出院后的体格智能发育及提升营养状态，值得临床借鉴。

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（收稿日期：2018-09-05  本文编辑：苏   畅）