应用彩色多普勒超声诊断精索静脉曲张并进行术后随访观察的临床价值分析

陈 菲，毛 林，曾碧丹，孙卫文，吴伟京，邱少东（通讯作者）

（广州医科大学附属第二医院超声科 广东 广州 510260）

精索静脉曲张是导致男性不育的主要原因之一[1-2]，精索静脉曲张包括临床型及亚临床型，其中亚临床型精索静脉曲张临床诊断困难[3-5]。CDFI技术可在观察精索静脉血管形态的同时观察血流动力学变化，尤其是血流动力学的变化，可能为精索静脉曲张的临床诊断提供准确无创的影像学参考。本研究拟通过随访精索静脉曲张高位结扎术患者，探讨CDFI技术在精索静脉曲张检查及手术方式选择中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究选取30例正常受检者作为正常对照组，中位年龄30.1岁，对60条精索静脉（左、右各30条）进行CDFI检查；选取男性不育症患者60例，中位年龄32.3岁，对120条（左、右各60条）精索静脉进行CDFI检查，入组患者生殖激素及内分泌激素检查无异常，精液检查异常。

1.2 方法

仪器采用Hitachi Previous，SuperSonicImagine等彩色多普勒血流显像仪，探头频率5～12MHz，多普勒取样容积设定为1～2mm3，声束与血流夹角＜60°。CDFI扫查精索静脉长轴及蔓状静脉丛，结合瓦式试验，观察血管内径、血流动力学特点、返流情况及时相等参数。

1.3 统计学处理

计量资料以表示，组间比较采用方差分析，组内比较采用snk-t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

（1）典型精索静脉曲张超声声像图见图1，表现为蔓状静脉丛明显扩张，静脉走向盘曲、杂乱，可伴精索外静脉的扩张，Valsalva试验阳性。

图1 典型精索静脉曲张超声声像图：见蔓状静脉丛扩张，静脉走向盘曲、杂乱。CDFI见反流信号。

（2）本组共纳入精索静脉曲张患者60例，检出病变血管共73条，单纯左侧发病58例，双侧发病13例，单纯右侧发病2例，其中亚临床型有10例（超声诊断而临床未诊断者，全部为左侧发病）。正常对照组精索静脉内径0.136±0.015cm；临床型精索静脉曲张组血管内径0.260±0.043cm；亚临床型精索静脉曲张患者血管内径0.187±0.004cm。各组血管内径的方差分析结果显示，F=243.865，P=0.000；snk-t检验多重比较结果表明，临床型及亚临床型精索静脉曲张组内径均大于对照组，差异有统计学意义（P=0.000）。

（3）瓦式试验：正常对照组中5条精索静脉存在返流，均为瞬时性返流，返流时相平均435.1±34.2ms；精索静脉曲张组检出54例病变血管存在返流，返流时相平均2848.4±224.7ms，经独立样本t检验统计结果表明，差异有统计学意义（P=0.000）。

（4）本组研究60例患者中，27例行精索静脉高位结扎术，经一年随访，其中8例仍存在精索静脉曲张：8例患者中，返流型2例（合并大隐静脉返流），淤滞型6例。返流型合并大隐静脉返流患者行精索静脉高位结扎术后，阴囊血流将通过腹壁浅静脉、旋髂浅静脉或股内侧静脉回流，当大隐静脉出现返流时，使得侧枝循环静脉压力升高，阻碍了血液回流，可能加重精索静脉曲张。淤滞型精索静脉曲张症主要是由于精索静脉远端嵌顿加之侧枝循环不通畅引起，高位结扎进一步减少了阴囊血液的回流途径，加重了血液的淤积，从而加重精索静脉曲张的程度。淤滞型合并大隐静脉返流的精索静脉曲张患者进行高位结扎术，将加重精索静脉曲张的程度，这在本研究中也得到了证实。因此，反流型及淤滞型精索静脉曲张经谨慎选择高位结扎术。

3 讨论

精索静脉曲张是男性不育症的最常见病因之一[3-4]，精索静脉曲张导致精索静脉和静脉窦扩张，阴囊内温度升高，进而对曲细精管造成损伤，从而影响精子生成，这是目前比较公认的精索静脉曲张影响睾丸功能的可能机制。此外 ，大多数学者认为[5-6]，亚临床型精索静脉曲张同样对睾丸功能造成损害，此损害可在精索静脉结扎或者栓塞术后可得以改善：但此类患者临床症状不明显，触诊不易发现，临床诊断困难。CDFI是一种安全无创的检查手段，可以反复多次重复检查、结果准确且无禁忌症，其图像清晰直观，可以测量精索静脉最大内径的同时，行瓦式试验测量其反流时间，对精索静脉血流动力学变化进行研究，为精索静脉曲张的临床诊断提供一种理想的影像学方法[7-9]。

本研究中，CDFI诊断精索静脉曲张60例，单侧发病47例，其中单纯左侧发病45例，单纯右侧发病2例；双侧发病13例，研究表明精索静脉曲张好发于左侧，单纯右侧发病少见，与文献报道[2]相符。利用CDFI可准确反映精索静脉内的血流性质及血流动力学状态。正常对照组精索静脉彩色血流表现为持续单向的蓝色或红色血流信号，其中55条血管（55/60）Valsalva's试验无返流，多普勒为持续低平充填频谱，5条血管（5/60）Valsalva's试验阳性，这是由于Valsalva's试验时被检查者需要增加腹压，这种生理状态的改变导致在静脉瓣关闭的瞬时回流血液出现一过性反流，这种瞬时反流血流频谱特征为低速、短暂。临床型精索静脉曲张患者组中20条血管在平卧位或站立位检查、平静呼吸时表现为间断红色或者蓝色单向血流，瓦式试验有返流；13条血管在平卧位检查、平静呼吸时表现为间断性红色或者蓝色单向血流，站立位时出现返流，表现为间断性红色及蓝色交替出现的双向血流；7条病变血管在平卧位检查、平静呼吸时出现返流，表现为间断红色及蓝色交替出现的双向血流。所有73条曲张精索静脉在瓦式试验时均表现为返流持续时间延长，可见红色及蓝色血流持续交替的双向血流，且血流颜色变亮。这是由于精索静脉曲张导致血管扩张及静脉瓣功能障碍，配合瓦式试验时深吸气，导致腹内压增高，血液回流受阻，从而引起反流，CDFI检查时血流频谱表现为瞬时的高速充填的反流型频谱，且流速逐渐变慢，部分受检者甚至表现为双向性、涡流样频谱；反之，受检者做呼气动作时，腹压减低，导致静脉回流更加通畅，CDFI表现为负向的低速充填样频谱。10例亚临床型精索静脉曲张患者，站立位平静呼吸时，彩色血流表现为单向色淡的红色或蓝色血流，但瓦式试验阳性，返流时相平均2848.4±224.7ms，返流时相延长，CDFI表现为红色及蓝色交替出现的双向间断性明亮血流信号。与正常组比较差异有统计学意义（P=0.000）。这是由于精索静脉曲张患者精索静脉迂曲、扩张，静脉瓣关闭不全，加之瓦式试验时腹压增高，导致血液返流。

目前，精索静脉曲张的诊断标准一般采用曲张血管内径测值≥0.18cm。瓦式试验出现返流，返流时相≥800ms作为亚临床型及临床型精索静脉曲张的诊断标准。因此。返流时相、血管内径测值对诊断均具有重要价值。而Jarow[5]及黄氏[10]等曾将曲张血管内径大于3.0mm作为精索静脉曲张的诊断标准，增加了假阴性率加。

精索静脉内径的测量，应在二维图像、彩色血流清晰的条件下，且在患者平静呼吸，关闭彩色血流显像后，直接在二维图像上进行测量[11-12]，而不应将彩色血流宽度的测值作为血管内径测值：在平静呼吸状态下精索静脉内血流为低速静脉血流，在检查低速血流信号时对设备调节应将彩色血流敏感度调高、壁滤波调低，这些调节会导致彩色血流信号外溢，以彩色血流宽度作为血管内径，将导致血管内径偏大。

由此，CDFI对精索静脉曲张的诊断及其程度的判断具有直观、无创、准确等优点，为临床手术术式的选择及预后观察提供了可靠的新方法。