温肾活血方辅治冠心病PCI术后对心脏标志物及生活质量的影响

何文锦，杨 石，刘 凡，李 瑛，袁 佳

（重庆市中医院心内科，重庆 400011）

冠心病（Coronary atherosclerotic heart disease，CHD）是在冠状动脉粥样硬化的基础上，在各因素诱导下心肌短时或长时缺血损伤、坏死的一种心脏疾病［1］。冠心病属中医“胸痹”、“心痛”范畴。为本虚标实之证，本虚为阳虚、阴虚和气虚，标实为痰饮、血瘀、水停。病理特点为标本俱病，虚实夹杂［2］。本研究将温肾活血方用于冠心病PCI术后，观察其对心脏标志物及生活质量的影响，报道如下。

1 临床资料

共61例，均为2017年7月至2018年6月重庆市中医院心内科门诊及住院的PCI术后患者，随机分为治疗组31例和对照组30例。方案获得本院医学伦理委员会批准（编号2017-06-24），患者知情并自愿签署知情同意书。在治疗及随访过程中治疗组有1例脱落（自觉麻烦退出）。1年后共有60例完成治疗与随访。两组年龄、体质量、性别、病程比较差异无统计学意义，具有可比性。

西医诊断标准：参照2007年中华医学会心血管病学分会《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》［3］，且近1个月未发生除心血管疾病外的重大疾病。

中医诊断标准：参照1997年的中国人民共和国国家标准［4］以及2002年版的《中药新药临床研究指导原则》［5］。证属气虚血瘀证及心血瘀阻证。主症为胸部刺痛、隐痛或绞痛，胸闷；次症为心悸气短或心悸不宁，神倦乏力，自汗，懒言，面色淡暗; 舌象为舌苔薄白，舌质暗淡、紫质、瘀斑、胖有齿痕；脉象脉弱、沉涩、弦。主症须全部具备，且具有至少1项次症，即可诊断。

纳入标准：年龄18～80岁；符合PCI手术成功标准，并完成心脏再灌注的整体治疗计划，植入支架时间3个月以上，冠心病心脏康复的危险分层为中低危，停止服用中药1周以上，知情同意。

排除标准：急性感染、风湿性免疫性疾病、恶性肿瘤，妊娠或哺乳期妇女，多种药物过敏，有精神异常或滥用精神类药物，有心源性休克、梗阻型心肌病、未修补的瓣膜病、心包填塞、缩窄性心包炎等严重的心脏疾病，未能控制的高血压，合并有肝、肾、造血系统、内分泌系统等较严重的原发性疾病。

2 治疗方法

两组均根据病情需要给予适宜的西医基础治疗。包括阿司匹林肠溶片（沈阳奥吉娜药业有限公司，国药准字H20065051）100mg，日1次；氯吡格雷（深圳信立泰药业股份有限公司，国药准字H20000542）50mg，日1次；培哚普利［施维雅（天津）制药有限公司，国药准字H20034053］4mg，日1次；琥珀酸美托洛尔缓释片（阿斯利康制药有限公司，国药准字J20150044）47.5mg，日1次；硝酸异山梨酯片（北京京丰制药有限公司，国药准字H20093525）10mg，日2次；瑞舒伐他汀（阿斯利康制药有限公司，国药准字J20170008）10mg，日1次。均口服。疗程为4周。

治疗组加用温肾活血方［重庆市中医院中药房熬制，主要成分为附子10g（先煎），肉桂6g，生地30g，黄芪30g，当归10g，三七粉（冲服）3g，茯苓15g，泽泻15g，陈皮10g，炙甘草10g］，每次1袋，口服，每日3次。疗程4周。

3 观察指标

检测和心肌肌钙蛋白I（CTnI）、N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）水平。以EDTA-K2管空腹采集肘静脉血5mL，室温静置20min，再以3000 r/min离心10min，收集血浆或血清成份置-80℃冰箱保存待测。NT-proBNP、CTnI采用电化学发光免疫法测定。

6min步行试验。分别于治疗前、治疗4周后进行：在开阔、安静的院内测量一段30m的直线路程，患者尽可能快的往返行走6min，路程两端和中央各放一椅子，供患者必要时稍作休息，于第3、5min提示患者，记录患者6min内走过的距离。如有明显的心绞痛、呼吸困难、晕厥、严重乏力、严重的骨骼肌疼痛、严重室性心律失常、收缩压下降大于等于20mmHg，伴心率加快、收缩压大于等于240mmHg或舒张压大于等于130mmHg、共济失调步态等行为时需及时终止该实验。

西雅图心绞痛量表（SAQ）。分别于治疗前及治疗后4周行西雅图心绞痛量表（SAQ）中5个大项：躯体受限程度（PL）、心绞痛稳定状况（AS）、心绞痛发作情况（AF）、治疗满意度（TS）、疾病认知度（DP）的自我评分。计算公式为SAQ得分=（实际得分－最低得分）/（最高得分－最低得分）×100，评分越高说明身体功能状态越好。

4 治疗结果

两组治疗前后NT-proBNP、CTnI指标比较见表1。

表1 两组治疗前后NT-proBNP、CTnI指标比较 （±s）

表1 两组治疗前后NT-proBNP、CTnI指标比较 （±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.01；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别 例 时间 NT-proBNP（ng·mL） CTnI（ng·mL）治疗组 30 治疗前 453±97 0.315±0.022治疗后 272±68* 0.152±0.032*对照组 30 治疗前 471±102 0.325±0.019治疗后 397±70*△ 0.212±0.018*△

两组治疗前后6MWT步行距离比较见表2。

表2 两组治疗前后6MWT步行距离比较（m，±s）

表2 两组治疗前后6MWT步行距离比较（m，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.01；与对照组治疗后比较，△P＜0.01。

组别 例 时间 6MWT治疗组 30 治疗前 259.79±59.71治疗后 421.14±78.96*△对照组 30 治疗前 251.33±63.79治疗后 349.86±72.48*

两组治疗前后西雅图心绞痛（SAQ）量表评分比较见表3。

表3 两组治疗前后西雅图心绞痛（SAQ）量表评分比较（分，±s）

表3 两组治疗前后西雅图心绞痛（SAQ）量表评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.01；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别 时间 例 PL AS AF TS DP治疗组 治疗前 30 63.01±18.68 44.38±18.22 56.73±17.33 59.15±17.44 38.56±10.56治疗后 30 68.68±16.32*△ 60.22±20.31*△ 61.45±15.19*△ 71.97±21.08*△ 39.19±11.98*△对照组 治疗前 30 64.13±17.82 44.53±16.47 55.61±20.37 58.68±18.04 38.26±12.67治疗后 30 66.68±16.32 48.63±21.64* 58.03±19.65* 59.01±17.39 39.11±13.38

治疗组出现2例轻微胃肠道反应（恶心、腹胀等），未出现肝、肾功能损伤；对照组出现1例轻微胃肠道反应（恶心、腹胀等），1例轻度肝功能损伤，肾功能未见明显异常。两组不良反应比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

5 讨 论

PCI 术作为一种常规且十分有效的治疗手段，其使用量正逐年提高，但术后并发症的增加及身体机能下降，降低了生活质量。

本课题组通过多年的临床实践，提出从肾论治冠心病、心衰，并将活血化瘀贯穿治疗始终，用温肾活血方，治疗冠心病、心衰疗效肯定。正如《杂病源流犀烛》所述：“心与肾连。经曰：心舍脉，其主肾。今不以其克而反以为主，故必肾水足而后心火融，肾水不足，必至心火上炎，而心与肾百病蜂起矣。”可见心病从肾论治可行。肾阳不足，水邪泛滥，上凌于心，而出现心力衰竭的各种症状，如心悸、水肿、喘累等。久病入络，瘀血内生，使水邪流连，不易祛除。结合《金匮要略·水气病脉证并治》中“血不利则为水”的观点，于温肾阳、利水浊药物中加入活血药，也体现中医标本兼治的特性。

温肾活血方由附子、肉桂、生地、黄芪、当归、三七、茯苓、泽泻、陈皮、炙甘草组成。方中附子味辛性热为君药，能温心肾之阳；肉桂温肾与附子相须为用，并能引火归元［6-7］；生地能“凉血生血，补肾水真阴”，附子配伍生地，取“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而化生无穷”之意［8］；黄芪大补元气［9］，附子与黄芪配伍能增强附子补阳的功效。如虞抟曰：“附子禀雄壮之质，有斩关夺将之气，能引补气药行十二经，以追复散失之元阳。”当归、三七活血化瘀，茯苓、泽泻泻肾中水浊。《素问·玉机真脏论》谓其“有胃气则生，无胃气则死”，故加入陈皮以顾护胃气。诸药配伍，共奏温肾活血之功。因长期服药，药毒淤积，解毒器官肝脏负荷增大，三七、甘草又兼具保肝之功效［10-11］，全方通过对主要脏器的温养、调理达到改善身体机能的目的。

6min步行试验是评价慢性心功能不全预后的重要指标，也能直观的反应患者的运动耐量，从而成为评定生活质量的客观指标［12］。对两组进行6MWT及西雅图心绞痛量表［13］评判，结果表明温肾活血方干预心绞痛有良好的疗效。

综上所述，温肾活血汤辅治冠心病PCI术后阳虚血瘀证能减轻心绞痛症状，改善心功能，并能调节NT-proBNP、CTnI指标，提高活动耐量，改善生活质量。