第二代Amplatzer动脉导管未闭封堵器在结构性心脏病介入治疗中的新应用

王涛，张戈军，徐仲英，蒋世良，万俊义，胡海波，金敬琳，郑宏，徐亮

第二代Amplatzer动脉导管未闭封堵器（ADO II）于2008年由美国AGA公司设计开发。ADO II在婴幼儿的长管形动脉导管未闭封堵治疗中已取得肯定疗效，然而在应用于室间隔缺损、体肺侧枝血管的封堵及其它少见的心血管畸形中的临床应用研究较少，只有个案报道[1-4]。本研究回顾中国医学科学院阜外医院应用ADO II治疗非动脉导管病变的病例，评价临床应用的疗效。

1 资料与方法

研究对象： 2011年5月至2015年1月阜外医院应用ADO II治疗非动脉导管未闭心脏疾病患者28例，年龄中位数5岁（5个月～42岁），年龄≤6岁17例，＞6岁11例；体重中位数19.3 kg（4.2～91.0 kg），男女比例为14:14。其中膜部室间隔缺损（VSD）患者14例，肺动脉闭锁合并VSD患者10例，且术前经计算机断层摄影（CT）或心血管造影检查明确存在体肺侧支血管患者4例。

入选标准：室间隔缺损左向右分流病例缺损直径≤6 mm（ADO II最大腰部直径为6 mm），同时存在左向右分流。存在包括以下一项或多项临床表现：（1）X线胸片显示心胸比＞0.5和肺血增多；（2）超声心动图显示舒张末期的左心房和左心室直径的增大；（3）心导管检查提示肺循环流量和体循环流量的比（Qp:Qs）＞ 1.5，存在多发性室间隔缺损、膜部瘤、房间隔缺损和动脉导管未闭的患者。

排除标准：存在以下表现的患者：（1）室间隔缺损直径＞6 mm；（2）室间隔缺损上缘距主动脉瓣的距离＜4 mm；（3）主动脉瓣脱垂合并轻度以上的反流。

装置：ADO II是由镍钛合金编织而成的一种自膨胀双盘结构（图1），装置较柔软，中央腰部有一个圆网结构，与第一代ADO封堵器相比较其内部无聚酯纤维。中央腰部直径型号有3、4、5、6 mm，封堵器的长度提供有4 mm和6 mm两种。所需输送鞘较小( 4F和5F) ，因此对外周血管损伤小，尤其适用于封堵婴幼儿动脉导管未闭。

操作过程：年龄＞6岁行穿刺部位局部麻醉，年龄≤6岁给予静脉基础麻醉，应用Seldinger法穿刺成功后给予普通肝素100 U/kg。

VSD治疗：穿刺右股动脉，送入5F猪尾导管行左心室造影和升主动脉造影，并测量各部位压力。左心室造影显示缺损上缘距主动脉瓣右窦的距离≥3mm。对猪尾导管进行重塑后或以5F JR4右冠导管配合260 cm超滑导丝将导丝头端穿过VSD后送至右心室、肺动脉，并测量各部位压力。将260 cm超滑导丝头端保持在肺动脉，沿其送入5F的输送鞘管直至输送鞘管的头端到达右心室。测量膜部瘤的直径及VSD右心室面出口和左心室面入口的距离，封堵器的腰部直径应较膜部瘤直径大0～1 mm，封堵器长度应较VSD右心室面出口和左心室面入口的距离小0～2 mm。以此确定封堵器的规格后，经输送鞘管送封堵器至其头端并推出远端的圆盘状结构，然后同时回撤输送鞘管及封堵器的推送钢缆直至圆盘覆盖VSD右心室面出口并产生轻度变形，此时固定输送钢缆，继续后撤输送鞘管，使封堵器的腰部和近端圆盘状结构在膜部瘤内和VSD左心室面释放成形，通过输送鞘管尾端连接的Y形接头手推注射造影剂观察封堵器各部与VSD的关系。确认封堵器腰部位于膜部瘤内、近端圆盘状结构覆盖VSD左心室面入口，以经胸超声心动图（TTE）确认封堵器对三尖瓣和主动脉瓣无影响。完成上述评价后逆时针旋转推送钢缆的手柄释放封堵器，并撤出输送鞘管及推送钢缆。再次送入猪尾导管行左心导管检查及左心室、升主动脉造影观察疗效。

图1 第二代Amplatzer动脉导管未闭封堵器的自膨胀双盘结构

体肺侧支栓塞术和外科矫治术“一站式”治疗，介入治疗过程如下：穿刺右股动脉和（或）股静脉，先以5F猪尾导管行主动脉造影，再送入4/5F Cobral导管行选择性体肺侧支造影，明确体肺侧支位置、形态、大小及其与固有肺动脉的关系。根据体肺侧支血管直径，选择适宜的栓塞材料（不可控弹簧圈、微弹簧圈或ADO II）。经股动脉或股静脉途径送4/5F输送鞘（3例建立股动-静脉轨道），依据体肺侧支的测量直径选择适宜的ADO II型号。将预装有ADO II的装载器穿过“Y”接头的止血阀，通过推送主控钢丝使封堵器在指引导管内前进到达指引导管的头端。在透视下确定封堵器已到达合适的位置后，固定主控钢丝并缓慢回撤引导管使封堵器逐渐释放。同时使用不可控弹簧圈或微弹簧圈栓塞剩余体肺侧支血管。重复选择性体肺侧支造影或主动脉造影观察封堵器的位置、形态及封堵效果，观察患儿血氧饱和度变化，效果满意后松解主控钢丝，将封堵器释放。

随访：术后6周检查心电图、X线胸片和超声心动图，在3个月、6个月和12个月随访。

2 结果

28例患者一般临床资料：28例患者中无严重的肺动脉高压，平均肺动脉压（18.07±5.90）mmHg（1 mmHg=0.133kPa）。余详见表1。

表1 28例患者的一般情况

28例患者的手术情况（表2）：28例患者应用ADO II封堵手术均成功，膜部VSD封堵14例，肺动脉闭锁合并VSD、行体肺动脉侧支血管封堵10例，其它适合应用ADO II封堵的患者4例。其中14例VSD的平均直径（4.18±1.78）mm（2～6 mm），1例VSD术后CT发现主动脉-右心房间另一瘘口，3个月后行封堵治疗成功。10例采取体肺侧支栓塞术和外科手术“一站式”治疗模式，行降主动脉造影示体肺侧支共21支，最窄处直径3.2～5.8 mm，共用ADO II 10枚，直径4～6 mm，长度4、6 mm。即刻造影示无残余分流6例，少量残余分流4例，少-中量残余分流1例。9例介入栓塞和外科术联合治疗均获得成功，术后未发生灌注肺或严重低氧等并发症；其中3例患儿体肺侧支与固有肺动脉主干相交通，输送鞘管不能到达合适位置，采用了建立动-静脉轨道方法，经股静脉送入输送鞘，最终栓塞成功。1例患儿外科手术后行体肺侧支栓塞术，栓塞后出现严重低氧血症而放弃。所有患者未发生与股动脉穿刺有关的并发症，无死亡病例。1例VSD封堵患者术后出现完全性右束支阻滞，未作特殊处理。

随访结果：平均随访11个月（2～20个月），28例患者在术后6周检查心电图、X线胸片和超声心动图，在3个月、6个月和12个月随访。1例VSD患者术后出现完全性右束支阻滞，无房室传滞病例；X线胸片心胸比率均有不同程度减小；1例VSD患者术后CT发现主动脉-右心房间另一瘘口，3个月后封堵。

表2 28例患者的手术情况

3 讨论

Amplatzer VSD封堵器自1998年开始应用以来，在临床得到广泛应用。然而膜周部VSD封堵器可能会压迫传导组织，产生传导组织的炎症反应和瘢痕形成，引起房室阻滞，或者造成瓣膜反流[5-6]。ADO II非常柔软，没有中央的聚酯层，不会像VSD封堵器一样压迫心脏传导组织。在我们的研究中，未发生房室传滞病例，表明ADO II与其他封堵设备及外科手术相比较，房室阻滞的发生率非常低。有研究报道小儿VSD的即刻封堵成功率为78%[7]，本研究显示成功率为100%，同时无主要并发症发生。

一般情况下应用经皮介入的封堵设备要求患者体质量≥6 kg，理想的经皮介入封堵VSD的患者体重＞8～10 kg[6,8]。ADO II由镍钛合金编织而成，形态较小并且易于输送，可收入较小的输送鞘中（4F或5F），可以经逆行途径不用建立动静脉轨道，减少操作和透视时间，适用于年龄和体重较小的婴幼儿VSD（缺损4～6 mm）。最近的研究指出在体重＜6 kg的小婴儿VSD封堵术中应用ADO II是安全和有效的，可以显著减少并发症的发生[9]。

复杂先天性心脏病合并体肺侧支影响外科手术术野和术后疗效，术前明确诊断并及时处理体肺侧支对预后至关重要。近年来，镶嵌治疗即采取介入栓塞和外科手术联合治疗，“一站式”栓塞体肺侧支可缩短手术时间，减少手术创伤，改善手术效果[10]。本研究中9例患儿采取体肺侧支栓塞术和外科手术“一站式”治疗模式，术后未发生灌注肺或严重低氧等并发症。1例患儿外科手术后行体肺侧支栓塞术，栓塞后出现严重低氧血症而放弃，表明体肺侧支栓塞术应尽量在外科术前完成。

幼儿合并粗大体肺侧支的介入治疗风险更大，易出现外周血管损伤，栓塞材料移位（脱落），残余分流及溶血等并发症。本研究中3例患儿同时选用弹簧圈栓塞体肺侧支，但对于幼儿尤其是有与固有肺动脉相交通的较粗大、迂曲的体肺侧支血管的介入治疗，常规介入栓塞材料不能满足所有临床需求，多采用手术结扎体肺侧支。ADO II具有超柔性、即刻栓塞效果好、可回收等特点，是一种理想的血管栓塞器械，尤其适合幼儿伴有较粗大、迂曲体肺侧支血管的介入治疗[11]。 ADO II常规适合封堵动脉导管未闭最狭窄处直径≤5 mm的病变，但在体肺侧支栓塞治疗中，封堵器无需完全打开，可将封堵器接近自然状态或“葫芦形”释放栓塞体肺侧支，因此，栓塞幼儿直径大于5 mm体肺侧支也是可行的。本研究中5例患儿体肺侧支血管直径超过5 mm，选取最大直径ADO II栓塞体肺侧支，即刻造影仅少量残余分流，这与ADO II全金属丝无填充物有关。术后未发生溶血等并发症，效果良好。

冠状动脉瘘是一种严重的心脏畸形，大部分是先天性的，发病率为0.002%，占所有先天性心脏病的0.4%。过去常规治疗方法为外科手术关闭，手术时间长，手术创伤及风险较大。自1983年 Reidy等[12]首次报道经皮导管冠状动脉瘘栓塞术以来，曾有多种装置被尝试用于封堵这种血管畸形[12-13]，包括弹簧圈、第一代动脉导管未闭封堵器（ADO I）、Amplatzer肌部VSD封堵器等。ADO II细而柔软的输送鞘使得其在封堵婴幼儿冠状动脉瘘时具有更多优势，其对患儿体质量要求低，能够通过4F的输送鞘以及弯曲的血管，通过率高、手术时间短、损伤小，使得手术风险进一步降低。

应用ADO II封堵治疗一些少见的心脏畸形的报道仍然较少，成功的个案报道提示了ADO II广阔的应用前景。因为这些少见心脏畸形没有专门设计的封堵设备，而ADO II的特点为其在少见心脏畸形介入封堵治疗中提供了可能。我们的研究用ADO II封堵主动脉右心房通道，ASD术后主动脉-右心房瘘、肺动静脉瘘、右冠状动脉-左心室瘘均取得成功，且无严重并发症发生。

尽管我们的研究显示ADO II在非动脉导管未闭心脏疾病中应用的优势，然而其临床应用的“适应证”选择仍有严格限制。本研究也有不足之处，首先，该研究为单中心、非随机的研究，需要长期的随访进一步评估ADO II与其他常规封堵设备相比较的安全性和有效性。其次，这种方法只是在较大的心脏中心应用，还需要大样本、多中心的前瞻性研究评价。