中医综合方案治疗肩关节周围炎临床观察

刘渝松，郭 亮，邓 毅，马善治，彭文忠，徐慧华，王 健，郭剑华，文 巧

（重庆市中医骨科医院，重庆 400012）

肩关节周围炎简称肩周炎，又称冰冻肩、粘连性关节囊炎（adhesive capsulitis）［1］。是由多种病因导致的渐进性发展的肩关节炎性粘连、僵硬。好发于40～70岁的中老年人，目前发病率为2%～5%［2］，为临床多发病、常见病。本研究用中医综合方案治疗肩关节周围炎临床疗效较好，报道如下。

1 临床资料

共90例，均为2017年8月至2019年3月重庆市中医骨科医院筋伤中心收治的肩关节周围炎住院患者，随机分为试验组和对照组。试验组45例，男18例、女27例，年龄平均（52.60±11.73）岁。对照组45例，男16例、女29例，年龄平均（51.22±12.32）岁。两组资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：符合中华中医药学会于2013年制定的《肩关节周围炎》诊疗标准［3］，符合中医证候诊断标准，年龄30～70岁，病程小于（或等于）5年，已经接受过其他治疗已经过5天以上的洗脱期，知情同意，能积极配合完成临床观察。

排除标准：①不符合诊断标准及纳入标准；②关节内骨折影响其关节功能；③合并有严重心脑血管、肝、肾和造血系统等危及生命原发性疾病以及精神病；④无法确定疗效或资料不全等影响疗效判定；⑤正在接受其它相关治疗，可能影响效应指标观测。

剔除或脱落标准：①试验中途发现不符合纳入标准；②患者自行停止治疗或放弃参加试验；③因不良事件被迫停止治疗，但不良事件列入安全性评价；④无不良反应，但因其他不能预料的原因而中断治疗；⑤未按试验方案治疗；⑥试验期间有非试验影响因素，可能影响疗效评价；⑦依从性差。

2 治疗方法

试验组：用针灸，TDP照射，推拿，中药内服外敷，自我按摩，功能锻炼。①针灸疗法针刺：主穴取患侧肩髃、肩髎、肩贞、肩前、臂臑。 配穴局部取穴、辨证取穴、循经取穴相结合。局部取穴选取患侧阿是穴（即肩关节周围的压痛点及阳性反应点）。辨证取穴为寒湿痹阻型配大椎，血瘀气滞型配膈俞，气血亏虚型配足三里。循经配穴为根据症状表现所属经络走行选穴，手阳明经配合谷、曲池，手少阳经配中渚、天井，手太阳经配后溪、小海；手太阴经配列缺、尺泽，手少阴经配神门、少海，手厥阴经配大陵、曲泽。针具选用¢0.3mm无菌性一次性毫针。针刺阿是穴时针尖指向病所，采用平补平泻手法；针刺肩部和上肢腧穴时，在进针得气后采用滞针法，使针感向手部放射为佳；实证予以泻法，虚证者予以平补平泻或补法。配合脉冲针灸治疗仪（常州英迪电子医疗器械有限公司，型号：KWD-808I）疏密波刺激，留针20min。同时选取2～3个主穴配合温针灸2柱。每10次为1疗程，疗程间隔1天（针灸选穴主穴每次选2～4穴，配穴每次4～6穴）。②TDP照射：在针灸的同时用TDP照射患处（重庆新峰医疗器械有限责任公司生产，型号CQ-29I），温度以患者感觉舒适为宜，每次20min。③推拿：a.舒筋类手法。拿捏法为医者站于患者身后或患侧，用双手或单手拿捏患侧肩部（斜方肌、冈上肌、冈下肌、肩胛提肌、大圆肌、小圆肌等）及患肢（三角肌、肱二头肌、肱三头肌等）肌肉，力量适度，从上至下做3～5次。滚揉法为医者用手背及小鱼际部位，沿患侧肩部周围及患肢由下至上来回滚揉3～5次。操作时要有节奏感、渗透感，频率不宜太快。点拨法为医者用拇指或中指指腹点按患侧阿是穴、天宗、肩井、肩髃、肩髎、肩贞、肩前、臂臑、曲池等穴位，每穴点按3～5s；然后用拇指指腹桡侧在肩部及上肢的压痛点及阳性反应点上（多在肱二头肌长短头、肱三头肌长头、大圆肌、小圆肌、胸大肌、冈上肌等肌纤维走向、起止点等处）左右弹拨，力量由轻到重，每处弹拨10～20s。要求用力均匀、渗透力强。b.松粘类手法。旋扳法为医者立于患侧，一手按住患肩，一手握住患侧前臂，作患肢由前向后及由后向前的旋转环绕运动，弧度由小渐大，缓缓运动10～15次。然后将患肢外展、上举、内收、前屈、后伸及后背位扳动，每个方位扳动3～5次，要求每次扳动使患肢缓慢移动至极限位时，突然用力突破极限，特别要注意此手法会引起不同程度的疼痛，要注意用力适度，以患者能忍受为宜。牵抖法为助手按住患侧肩部，医者两手握患手，作外展纵向持续牵拉10～20s，然后抖动患肢5～10次。最后用搓、拍手法放松患肩及上肢肌肉。疼痛以患者能忍受为度。手法在针刺后进行。10次为一疗程，每疗程间隔1天。④中药内服外敷：中药内服用郭剑华主任中医师经验方肩舒汤加减。药用桂枝12g，羌活12g，防风10g，当归12g，白芍12g，川芎10g，桑枝10g，葛根12g，甘草6g。寒湿痹阻型加细辛3g，苍术12g；血瘀气滞型加桃仁10g，红花10g，气血亏虚型加黄芪30g、熟地15g；疼痛较甚加制乳香9g，制没药9g。水煎3次，取汁合用分3次服，早中晚各服3次，日3剂，10剂为一疗程，每疗程间隔1天。中药外敷用重庆市中医骨科医院院内制剂活血膏（渝药制字Z20130270，防风、土鳖虫、狗脊、红花、泽兰、木香、三棱等）加止痛消炎膏（浙江康恩贝制药股份有限公司，国药准字Z33020984，独活、生天南星、生草乌、皂荚、芒硝、水杨酸甲脂、冰片）在肩部疼痛较甚处贴敷12～24h，每日或隔日更换1次。对皮肤过敏者禁用。⑤自我按摩疗法。预备式为患者站立或坐位，双脚与肩同宽，呼吸调匀，放松全身。拿捏肩部为用健侧拇指与其余四指用力对合，从上到下、从内到外拿捏患肩周围肌肉1～2min。点按肩髃为用健侧中指指端点按患肢的肩髃穴（肩平举时，肩部出现两个凹陷，前方的凹陷处）0.5～1min。揉按肩井为用健侧中指指腹揉按患肢的肩井穴（大椎穴与肩峰连线的中点处）0.5～1min。掐揉曲池穴为用健侧拇指指端放于患肢曲池穴（屈肘，肘横纹外端尽头处），其余四指放在肘后侧，拇指适当用力掐揉0.5～1min。勾点极泉为用健侧中指指端放于患肩腋下极泉穴上（腋窝正中，腋动脉搏动处），适当用力勾点0.5～1min。掌拍肩部为健侧手半握拳，用掌心面从上到下，从内到外拍打患肩周围肌肉0.5～1min。⑥功能锻炼疗法。旋肩环绕法为双手叉腰，双肩做向前、向后旋转运动，每个方向各做20～30次。患侧肩关节各方位应做到最大限度的旋转，弧度由小到大。抬肩内收法为以健侧手握住患侧肘后，抬平患肢肩部，并逐渐向健侧牵拉内收患肢。反复20～30次。后背牵拉法为两手后背，用健侧手掌握住患侧手腕，健侧手用力将患肢尽量向后向上牵拉至最大高度；也可用1条毛巾为辅助器材，患肢后背用手握住毛巾的一端，毛巾经过健侧肩部，并用健肢手在胸前握住毛巾另一端做向下牵拉动作，促使患肢被动地向后向上牵动，反复20～30次。爬墙压胸法为患者面对墙站立，两脚与肩同宽，足尖距墙约30cm，双手扶墙向上作爬墙运动，在患肢上举至极限位时，尽量压其胸部，使之贴近墙面，同时患肢手指尖在墙面作一个记号，待下一次锻炼时须努力超过该极限位。反复20～30次。双手拉轮法为在墙上或树上安一滑轮，并穿过一绳，绳两端各系一小木棍，两手分别握住木棍，患肢后背置于身后（或患肢上举置于身前，两者交替进行），用健肢尽力将患指向上拉动20～30次。以上主动锻炼方法每日早晚各1遍，并逐渐加大活动量，做到循序渐进，持之以恒。

对照组：采用中频，微波，西药内服外涂，功能锻炼。①中频脉冲电疗法：患者取平卧位或坐位，选用电脑中频治疗仪（北京奔奥新技术有限公司生产，型号BA2008-Ⅲ型）合适的2 块方型电极片对置于肩部疼痛位置，选用4号肩周炎治疗处方，电流强度以患者耐受量为适，日1次，每次20min，10天为一疗程，每个疗程间隔1天。②微波：患者取平卧位或坐位，将微波治疗仪［徐州市宝兴医疗设备有限公司生产，规格型号WB-3100（AⅢ）推车式微波治疗仪］圆形辐射板对准患肩，辐射板距患肩1～2cm ，调节功率范围 10～15w ，以患者感到肩部皮肤温热舒适为宜，日1次，每次20min，10天为一疗程，每个疗程间隔1天。③西药内服外涂：内服布洛芬缓释胶囊（中美天津史克制药有限公司生产，产品批号16080712）300mg，日1次，饭后服用，连续服用7天。外涂依托芬那脂凝胶（奥美制药厂，产品批号1605531，注册证号HC20150031）2.5g，日4次，外涂于肩部疼痛部位并轻轻按揉，10天为一疗程，每个疗程间隔1天。④功能锻炼：采取与试验组相同方法。

3 观察指标

治疗10天为一疗程，2个疗程后评定疗效，分别在治疗前、治疗后10天、治疗后20天、出院后1个月随访，4个观察时点，并采用VAS评分［4］、Constant Murley标准评定［5］。安全性观察指标与治疗过程中的观察指标相同，如有不良反应发生时，应随访至各项相关指标恢复正常或医学上认为可以停止观察时为止。

4 疗效标准

参照《中医病证诊断疗效标准》制定［6］。痊愈：肩部疼痛消失，肩关节活动范围恢复正常，疗效指数大于等于90%。显效：肩部疼痛明显缓解，肩关节活动范围改善明显，疗效指数70%～90%。有效：肩部疼痛缓解，肩关节活动范围部分改善，疗效指数30%～70%。无效：临床症状、体征无改变，疗效指数小于30%。

5 治疗结果

两组综合疗效比较见表1。

表1 两组综合疗效比较 例（%）

两组治疗前后肩关节疼痛VAS评分比较见表2。

表2 两组肩关节疼痛VAS评分比较 （分，±s）

表2 两组肩关节疼痛VAS评分比较 （分，±s）

注：与对照组治疗后同期比较，△P＜0.05。

组别 例 治疗前 治疗后10天 治疗后20天 出院后1月试验组 45 7.38±1.54 4.67±1.89△ 2.82±1.35△ 4.31±2.00△对照组 45 7.40±1.51 5.58±1.56 3.44±1.25 5.64±1.37

两组治疗前后Constant Murley标准评定评分比较见表3。

表3 两组治疗前后Constant Murley标准评定评分比较 （±s）

表3 两组治疗前后Constant Murley标准评定评分比较 （±s）

注：与对照组治疗后同期比较，△P＜0.05。

组别 例 治疗前 治疗后10天 治疗后20天 出院后1个月试验组 45 18.96±5.48 75.42±10.27△90.27±7.66△ 67.47±14.54△对照组 45 18.89±4.91 70.07±9.86 87.24±7.16 61.18±13.74

安全性评价：试验组在首次针刺出现晕针1例，经处理后晕针症状消失，对后期治疗无影响。在做温针灸时出皮肤轻度烫伤2例，经处理后康复，对后期治疗无影响。

6 讨 论

肩关节周围炎是临床常见的筋伤疾病，其发病率近年来逐年上升并呈现出低龄化、年轻化的趋势，随着生活方式的改变，现代人的许多工作体位均需要保持肩关节的长期外展外旋位，如伏案工作者、电脑操作者等，在小幅活动的ABER状态肩关节的静态稳定机制发挥重要作用，肩袖间隙结构的喙肱韧带和盂肱上韧带长期处于紧张状态，易发生劳损、退变，严重影响生活质量［7］。一侧发病后对侧发病概率约为10%，同侧复发者罕见，约有6%～17%患者双侧发病，发病间隔1～5年［8］。急性期疼痛呈进行性加重，持续约2.5～9个月之后疼痛逐渐缓解，但部分患者长期遗留不同程度的疼痛。有研究发现，在长达9年的随访中，有94%的患者有轻至中度疼痛［9］。

研究结果表明，中医综合治疗肩关节周围炎优化方案可改善肩周炎疼痛，提高患者日常生活活动水平、肩关节活动度及肩关节肌力。与西医治疗方法的对照组相比较效果好、安全性高，而且具有疗程短、方便易行、经济效佳、副作用小、易于推广、中医特色突出等特点。