改良超腕夹板中立位固定治疗桡骨远端骨折临床观察

文 化，彭正刚，漆 伟

（重庆市中医骨科医院，重庆 400012）

桡骨远端骨折是指桡骨下端的骨松质骨折，骨折发生在桡骨下端2～3cm范围内的骨松质部位。骨折多为粉碎型，关节面可被破坏。本研究用改良超腕夹板中立位固定治疗桡骨远端骨折效果较好，报道如下。

1 临床资料

共120例，均为2017年7月至2018年6月重庆市中医骨科医院正骨科住院患者，用随机数字表法分为改良超腕夹板组、普通夹板组和石膏夹板组各40例。改良超腕夹板组男18例，女22例；年龄18～60岁，平均（36.2±7.6）岁；病程0.5～36h。普通夹板组男17例，女23例；年龄17～60岁，平均（37.4±7.3）岁；病程0.5～36h。石膏夹板组男20例，女20例；年龄19～60岁，平均（37.8±7.5）岁；病程0.5～36h。3组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

西医诊断标准：参照《临床诊疗指南—骨科分册》（2009版）。①有跌倒用手掌撑地病史，或有腕关节屈曲着地而受伤病史；②伤后有腕部肿胀，并出现“餐叉”畸形；也可由于骨折远端向掌侧及尺侧移位，腕关节畸形不明显；③伸直型X片上具有三大特征：a.骨折远端向背侧及桡侧移位；b.桡骨远端关节面改向背侧倾斜，向尺侧倾斜的角度也消失；c.桡骨长度短缩，桡骨茎突与尺骨茎突处于同一平面。屈曲型桡骨骨折远端向掌侧移位。

中医症候诊断标准：参照1994年国家中医药管理局颁布的中华人民共和国行业标准《中医病症诊断疗效标准》制定[1]。（1）诊断标准：①有外伤史，多为间接暴力所致。②伤后腕关节周围肿胀，疼痛，前臂下端畸形，压痛明显，腕臂活动功能障碍。③X线摄片检查可明确诊断。（2）证候分类：①无移位型：骨折无移位，或可为轻度嵌入骨折，腕关节轻度肿胀，无明显畸形，折端有环形压痛，纵轴冲击痛，前臂旋转功能障碍。②伸直型。远端向背侧移位，前臂下端呈“餐叉样”畸形，腕背侧可扪及骨折远端骨突。③屈曲型：远折端向掌侧移位，可并尺桡下关节脱位，腕关节掌侧可扪及骨折远端骨突，畸形与伸直型相反。④半脱位型：桡骨远端背侧缘骨折，合并腕关节半脱位，腕关节肿胀，畸形呈半脱位状，腕横径增宽。

纳入标准：①符合诊断标准的桡骨远端骨折；②符合中医证候诊断标准；③年龄30～70岁；④病程0.5～36h；⑤能积极配合完成临床观察。

排除标准：①不符合诊断标准及纳入标准；②有严重心、肺、肝、肾等重要脏器疾患；③难耐受手法复位，不能坚持夹板固定；④严重外伤、开放性骨折、需急诊手术，严重粉碎性骨折、关节面破损、需手术；⑤曾经发生腕部骨折，遗留外观畸形；⑥妊娠或哺乳期。

2 治疗方法

麻醉方法：患者取平卧位，采取血肿内麻醉后抽吸法，1.5%利多卡因10mL，用7号针头将麻药缓慢注入骨折断端血肿内，不拔出针头，待l～2min后再从血肿内抽出积血和麻药混合液约10～15mL[2]。

复位方法：采用提按复位法，根据伤后远折端向背侧和掌侧移位的不同，分为伸直型和屈曲型，复位时具体方法又有不同。伸直型平卧屈肘90°，前臂旋前位，一助手握住拇指及其他四指，另一助手握上臂对抗牵引，待嵌插骨折矫正后，术者先矫正旋转移位及侧方移位，然后双拇指挤按骨折远端背侧，其他手指置近端掌侧向上端提，骨折即可复位。屈曲型骨折牵引方法相似，复位方向相反即可。

外固定：①改良超腕夹板组：改良超腕夹板分左右，由4块夹板构成，分别是背侧板、掌侧板、桡侧板和尺侧板构成。由我院提供设计方案，由厂家定制，材质为木质，分大、中、小号。背侧板由前臂部和掌部组成，前臂部和掌部同一平面，前臂部和掌部之间向尺侧成角30°。掌侧板：前臂中段到腕横纹距离（掌侧）远端向外翘起状。桡侧板前臂中段到腕横纹距离（桡侧）。尺侧板：由前臂部和掌部以及中立柱组成。前臂部和掌部之间向尺侧成角30°。前臂部和掌部背侧在同一平面，长度为前臂部（前臂中段到腕横纹距离）和掌部（腕横纹到掌指关节部距离）之和。前臂部呈钜型，掌部呈拳型，掌部中留中立柱孔。中立柱孔中心点由腕横纹到掌中部中心点距离与掌中厚度（正常侧增加1cm—病理状态下厚度）加中立柱半径确定。分左右选取适合夹板，复位后维持牵引下先将自制红肿化瘀膏药摊在大小适中纱布上，接触皮肤包上，再轻轻松弛用绷带缠在前臂及腕部。伸直型先在骨折远端桡背侧放一环型条垫，屈曲型先在掌侧放一环形条垫。然后用四块夹板固定，背侧板近端达前臂中、上1/3处，远端达掌指关节处，整体宽度约为前臂及腕部周径的1/3。掌侧板近端达前臂中、上1/3处，远端达远侧腕横纹，整体宽度约为前臂及腕部周径的1/3。桡侧板宽约背侧板和掌侧板的1/2。桡侧板近端达前臂中、上1/3处，远端略超过桡骨茎突，尺侧板带中立柱，整体宽度约为前臂及腕部周径的1/3，以握拳的舒适度决定尺侧板的位置。总体上四块夹板将腕关节固定在功能位，用绳子系紧夹板，松紧度能左右松动约1cm（大概能放一个食指为宜），屈肘前臂中立位，三角巾悬吊胸前。②普通夹板组：用市售（安平县能康医疗器械有限公司）木质小夹板，共4块，分别为背侧板，掌侧板，尺侧板，桡侧板，分大、中、小号。复位后维持牵引下用4块夹板超腕关节固定。先将自制红肿化瘀膏药摊在大小适中纱布上，接触皮肤包上，再轻轻松弛用绷带缠在前臂及腕部。伸直型先在骨折远端桡背侧放一环型条垫，然后用四块夹板固定，背侧板较掌侧板长，近端达前臂中、上1/3处，远端达腕指关节处，背侧板近端约宽于远端，整体宽度约为前臂及腕部周径的1/3。掌侧板较背侧板短，近端达前臂中、上1/3处，远端达远侧腕横纹，掌侧板近端约宽于远端，整体宽度约为前臂及腕部周径的1/3。桡侧板与尺侧板均较窄，宽约背侧板和掌侧板的1/2。桡侧板较尺侧板长，近端达前臂中、上1/3处，远端略超过桡骨茎突，尺侧板较桡侧板短，近端达前臂中、上1/3处，远端略低于尺骨茎突。总体上四块夹板限制桡偏和背伸。用绳子系紧夹板，松紧度能左右松动约1cm（大概能放一个食指为宜），屈肘前臂中立位，三角巾悬吊胸前。屈曲型固定时则在远端掌侧和近端背侧各放一平垫，同样的四块夹板，掌侧板选择长的一块，且远端超过腕横纹约1cm，背侧板选择短的一块，远端达背侧腕横纹处，桡侧板及尺侧板不变。总体上四块夹板限制桡偏和掌屈。固定后注意松紧情况及末端循环情况，嘱加强握拳功能锻炼。③石膏夹板组：选择高分子石膏绷带（西安安信生产，型号XA425）。先将石膏绷带根据前臂长度裁剪为两块。复位后维持牵引下，以手法整复时的体位，给患者打超腕关节的石膏。先将自制红肿化瘀膏药摊在大小适中纱布上，接触皮肤包上，再轻轻松弛用绷带缠在前臂及腕部。将裁剪好的石膏绷带掌侧和背侧各1块，远端均超过腕关节，近端在前臂中、上1/3处。用绷带固定，待石膏定型后屈肘前臂中立位，三角巾悬吊胸前。固定后注意松紧情况及末端循环情况，嘱加强握拳功能锻炼。

功能锻炼：3组均在固定完成后就开始进行功能锻炼，首先进行握拳功能锻炼，五指尽力张开及握紧算1次，鼓励患者尽量多做，每日最少握5000次。1周后开始肩肘功能锻炼，预防继发性肩周炎的发生。后期做腕部屈伸及旋转功能锻炼，并配合理筋等手法治疗。

药物治疗：依据骨科三期辨证用药原则。早期活血化瘀，消肿止痛，外用红肿化瘀膏药，内服初伤胶囊；中期合营生新，接骨续损，外用活血化瘀膏药，内服中伤胶囊；后期补益肝肾，强筋健骨，外用上肢洗方熏洗，内服肝肾胶囊、补骨胶囊。

3 观察指标

复位完成后即刻复查X片，了解复位情况，记录复位后掌倾角，尺偏角，桡骨高度。以后每周或每2周复查X片，必要时调整复位及固定。固定4～6周后复查X片，提示骨折愈合去除外固定，继续加强功能锻炼。3个月后再次复查X片，记录骨折愈合后掌倾角，尺偏角，桡骨高度。随访3～6个月，观察治疗效果。

4 疗效标准

依据国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》。治愈：骨折对位满意，有连续性骨痂形成和局部无明显畸形，无疼痛肿胀，功能完全或基本恢复，或腕掌屈、背伸及前臂旋转受限在15°以内。好转：骨折对位欠佳，局部轻度疼痛，轻度畸形，腕背伸、掌屈及前臂旋转受限在45°以内。未愈：骨折不愈合或畸形愈合，压痛、叩击痛存在，功能障碍。

用SPSS16.0统计学软件包分析处理，计量资料以（±s）表示，用t检验，计数资料用χ²检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

5 治疗结果

复位后3组桡骨远端解剖结构比较见表1。

表1 复位后3组掌倾角、尺偏角、桡骨高度比较 （±s）

表1 复位后3组掌倾角、尺偏角、桡骨高度比较 （±s）

组别 掌倾角（°） 尺偏角（°） 桡骨高度（mm）改良超腕夹板组 11.4±2.32 21.46±1.56 10.35±0.95普通夹板组 11.53±1.81 21.05.±1.96 10.29±1.72石膏夹板组 11.42±1.96 20.65.±2.02 10.15±1.25

愈合后3组桡骨远端解剖结构比较见表2。

表2 愈合后3组掌倾角、尺偏角、桡骨高度比较 （±s）

表2 愈合后3组掌倾角、尺偏角、桡骨高度比较 （±s）

注：与其他两组比较，△P＜0.05。

组别 掌倾角（°） 尺偏角（°） 桡骨高度（mm）改良超腕夹板组 10.65±1.86 20.05±2.16△ 9.56±1.68△普通夹板组 10.12±1.46 19.01.±0.65 8.52±0.67石膏夹板组 10.02±1.52 18.67.±1.02 8.32±0.76

治疗3个月3组腕关节功能比较见表3。

表3 3组腕关节功能比较 例（%）

6 讨 论

目前，传统闭合手法复位外固定仍是治疗桡骨远端骨折的首选方法，但治疗过程中复位丢失、桡骨短缩可影响外观及功能。

6.1 石膏夹板固定

优点：石膏夹板固定的优点是坚硬，定型好，固定好，与肢体贴合严密，固定作用可靠，便于护理、转运。

缺点：①血液循环障碍：由于坚硬，定型好，肿胀的肢体受压可发生血循环障碍，尤其是管形石膏，所以要严密观察患肢末梢血运，如发现肢端苍白、皮温降低、发绀等，要即时将石膏夹板松开减压。②神经压迫：如患肢疼痛、麻木、感觉减退、手指和腕关节不能自主活动，但血运良好，表明神经受压，应及时在受压部位开创减压或更换石膏。③压疮：压疮早期征象表现为局部持续性疼痛，必要时应开窗检查，不要轻易使用止痛药，否则会造成皮肤溃疡甚至坏死。应加强对石膏边缘及骨突部位皮肤的观察，注意有无红肿、摩擦伤等早期压疮症状。另外，石膏内如有异味，提示石膏内有压疮，已形成遗疡，组织发生坏死。④失用性骨质疏松：由于固定范围广，不利于功能锻炼而造成。石膏固定坚硬，不宜变形松散，与肢体贴合严密，固定作用可靠，正是由于这些功能，所以严重影响患肢的功能锻炼，肌肉萎缩明显，后期患肢活动受限明显。⑤石膏夹板固定后，一般取、戴、调节都需要医生操作，在使用上有很大的局限性，并且石膏透气性差，对皮肤进行清洗也很不方便。

6.2 普通夹板固定

优点：小夹板固定是中医骨伤科使用最多的固定方法之一，具有简便效廉的特点[3]。①夹板能保持骨折的相对稳定性，贯彻了功能活动的原则，能促进骨痂的形成，并使骨痴在功能状态下得到良好的塑形，这种治疗方法最根本的优点在于它体现的是“动静结合”和“弹性固定”的理念。②由于夹板固定良好，与肢体接触面较大，受压均匀保证了骨折端的稳定性，并随时可调整夹板的松紧度，进一步改善局部的血液循环而有利于骨折的愈合，符合骨折动静结合的治疗原则。③纸压垫可以调整骨折的残余移位，夹板可以通过束带随时调节松紧度。④夹板弹性固定提供给骨折端相对固定的力学环境，在保证骨折部稳定可靠的前提下，允许骨折端有微动。这种微动对骨折愈合是有利的，可促进血肿吸收及骨膜反应性肥厚增生，使骨细胞分化提前、血管再生丰富、骨痂生长及钙化加速，使愈合时间提前。

缺点：①夹板固定容易松动，过松不能起固定作用，易造成骨折成角或错位，②传统的普通夹板无防旋作用，在体息睡眠中和在屈伸肘腕活动中很难保持。③纸垫压力和布带的约束力过紧则有引起血运障碍，容易出现压疮。④长期使用夹板，夹板与骨骼之间的肌肉长期受到压迫，会导致肌肉萎缩。⑤夹板使用不当压迫血管导致血液循环障碍，还有可能引起骨筋膜室综合征。

6.3 改良超腕夹板

优点：改良超腕夹板是在普通夹板的基础上进行改良，除了保留普通夹板的优点外，还具备以下优点。①在骨折固定问题上依照中医学中“因形制器”的理论，结合现代医学肢体运动学原理， 保持尺偏位、中立位固定，具备防旋转、防短缩的功能。②尺侧板带中立柱，将骨折的整复、固定和功能锻炼三个步骤密切地结合在一起。②比石膏固定，普通夹板固定更接近人体的前臂的生理曲线，便于早期功能锻炼，有利于患者肌肉和功能的恢复。贯彻了功能活动的原则能促进骨痴的形成，并使骨痴在功能状态下得到良好的塑形。

缺点：改良超腕夹板仍然具有一些自身的缺点，①材质仍然采取木质，质地不够轻，②由厂家定制大、中、小号，对于某些肢体较短或较长人群仍有不适宜。③不能实现批量生产，成本相对较高。

晋代葛洪《肘后救卒方》首先记载了使用夹板（竹简）固定骨折，唐朝蔺道人在《仙授理伤续断秘方》中指出使用杉树片夹板加软垫固定骨折，明代《普济方·折伤门》中明确记载了桡骨远端骨折的移位特点及小夹板固定的方法。传统小夹板材料常用到竹片，树皮（如苦楝树皮，按树皮，杉树片等），木板（柳木、橄榄木，榆木，杨木，松木等）[3]。发展至今，目前市售夹板主要为木质和可塑型材质[4]，分为背侧板，掌侧板，桡侧板，尺侧板。市售小夹板材质及形状的单一，明显不能满足临床需求，相继出现多种新型夹板。据报道，有石膏夹板[5]，塑性铅丝纸夹板[6]，硬质纸夹板[7]，塑性弹力夹板[8]，低温板材外固定[9]，空心纸板夹板[10]，电子智能夹板[11]，自制功能圈加小夹板[12]，恒力小夹板[13]，竹塑夹板[14]，超厚棉垫内衬小夹板[15]，防旋小夹板[16]，改良杉木小夹板持续牵引固定[17]，Agma Splint固定夹板[18]等都充分发挥中医传统外固定的特色，同时也表明小夹板在不断改良中更加适用于临床。

改良超腕夹板仍然具有夹板的一些缺点，但是操作简便，复位及固定有效，具有防旋转，防短缩功能，能较好维持桡骨解剖结构，利于早期功能锻炼，促进骨折愈合，对减少手法复位后桡骨远端骨折位置的丢失有明显作用。