浅析医院病案信息化建设

冯继云

摘 要：运用信息化管理手段，加强对病案信息资源的开发和利用。

关键词：医院;病案管理;信息化;建设

随着信息技术的不断进步，医院信息系统（hospital information system，HIS）的大规模应用成为医院发展的必然趋势。在此基础上，电子化病案应运而生。电子病案是医疗数字化、信息化的基础和核心内容，其目标是形成覆盖终生的医疗健康数据集，服务于疾病诊疗、卫生保健和医学研究等活动。病案的电子化，使得病案信息管理除了实现对病案的存储管理之外，还对病案的内容进行了深度整理和加工，提炼出了有用的信息，在医疗质量和医疗安全管理中发挥着重要作用。

1病案管理信息化具有的优势

1.1将电子病案引入病案信息化管理中，实现由查找病情、做出诊断，到开药、复查等全流程的电子化、规范化，切实做到有据可依、有迹可循，显著提高医院的管理服务水平;

1.2借助计算机互联网将患者的详细信息存储到网络实现了数据共享，提高了诊疗效率和水平;

1.3 以电子病案替代手写病案，可避免人为操作失误带来的误会和医患纠纷，为构建和谐医患关系提供条件;

1.4 电子病案更易于加强对病案医疗质量的监督管理。通过信息化平台即可实现实时调取相关科室医师及患者的诊疗、用药、缴费等数据，可以为医疗管理和决策者提供全面、迅速而准确的决策依据。

1.5 病案管理信息化的实现，病案易保管，查找方便，大大减少了病案管理工作人员的工作量，减轻其工作负担，提高管理服务水平。

2 医院病案管理信息化中存在的問题

2.1 病案管理信息化建设系统的规范性不高

当前我国医院病案管理信息化建设没有统一的科学标准作指导，许多医院的病案管理信息化工作陷入一个低水平重复建设的怪圈。代码调配、流程管理、数据格式等难以规范。

2.2 病案管理信息化系统研发水平不高

由于资金投入、管理系统老化等因素，病案管理系统的功能受限，管理功能模块固化，病案管理信息化系统更新迟缓，不能适应当前我国医疗卫生事业信息化、网络化快速发展的需求。一些根据医疗和科教方面的要求而提出的检索条件无法查询，已不能满足临床的要求。

2.3 病案信息化管理数据开放度不高

目前我国医院的病案管理信息化系统只对医院内部开放，病案管理数据信息很少与外部医院共享共建，这在客观上制约了各级医疗机构的病案管理信息化系统建设。当前，多数医院的病案管理只是在住院患者层面实现了信息化管理，而在门诊、医技检查等方面还没有实现联网建设。

2.4 病案管理信息化建设涉及安全问题

医院病案管理工作是一项系统性工作，病案管理中的电子信息病历，虽然是医生对患者正常诊疗活动的记录，但涉及患者的个人隐私，如对患者的电子病历设立保密层级不当，管理使用存在漏洞，易造成患者隐私信息泄露，产生不良影响。

3 加快医院病案管理信息化建设的对策

3.1 加大对核心部件系统的研发设计

随着我国医疗事业的发展和办院规模的不断扩大，创新病案管理模式，建立现代化的医院病案管理信息化系统成为亟待解决的重大课题。研发技术先进、管理科学、服务高效的病案管理信息化系统成为加快医院病案信息化体系建设的核心和关键

3.2 加快对优秀管理系统的研发力度

建立医院病案管理信息化系统的根本目的是不断健全完善各类医疗体系，为患者提供更加科学、规范、高效的医疗服务。对病案管理中可能涉及的报表统计、分析、归类整理等工作，应加强与有经验的软件公司的联系与合作，为医院病案管理信息化系统建设创造条件。

3.3规范病案管理的标准化建设

医院管理部门要在推进病案信息管理系统标准化建设的过程中，注重利用信息化技术实现病案资料管理流程的规范化、标准化，实现信息数据资源的有效整合与利用，为患者病案管理的安全性、有效性提供切实保障。

3.4 提升病案管理者的综合素质

医院病案管理人员不仅要对病案管理知识予以专业化学习，还要学习计算机应用技术，将电子化的病案管理平台融会贯通。将实体管理服务的项目予以信息拓展，实现复合型人才的塑造与培养，在实际工作中掌握病案系统平台。

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