当代名中医治疗溃疡性结肠炎经验集萃

钟晨 王佳佳 迟莉等

[摘要] 溃疡性结肠炎（UC）是一种慢性难治性肠道炎症疾病，其病因尚未明确，临床治疗复杂，严重影响患者生存质量。当代名中医治疗溃疡性结肠炎积累了丰富的临床经验，认为UC发病以脾虚湿蕴为基本病机，涉及气滞、瘀血、痰浊、寒湿、毒疫、伏毒、血热等。证候类型主要有肝郁脾虚证、脾气亏虚证、脾虚湿蕴证、气滞血瘀证、脾肾阳虚证、大肠湿热证、热毒炽盛证等。临床治疗注重将临床分期与辨证论治相结合，消补兼施，内外结合，取得了显著的临床疗效。

[关键词] 溃疡性结肠炎;病因病机;证候;辨证;灌肠

[中图分类号] R249          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）02（a）-0137-04

[Abstract] Ulcerative colitis （UC） is a kind of intestinal inflammation disease， which is chronic and refractory. The etiology of UC has not been defined yet. Its clinical treatment is complex. The quality of patients′ life is seriously affected. The contemporary famous traditional Chinese medicine doctors have accumulated rich clinical experience in the treatment of ulcerative colitis. They think that spleen deficiency and stagnated dampness are the basic pathogenesis of UC. The pathogenesis also involves qi stagnation， blood stasis， phlegm， cold dampness， epidemic toxin， hidden toxin， blood heat， etc. The types of syndromes mainly include liver stagnation and spleen deficiency syndrome， spleen qi deficiency syndrome， spleen deficiency and stagnated dampness syndrome， qi stagnation and blood stasis syndrome， yang deficiency of spleen and kidney syndrome， dampness heat of large intestine syndrome， excessive toxic heat syndrome， etc. The combination of clinical stages and syndrome differentiation is paid much attention， and elimination and tonifying method cooperated， therapeutics of taking orally and external treatment have achieved remarkable clinical efficacy.

[Key words] Ulcerative colitis; Etiology and pathogenesis; Syndrome; Syndrome differentiation; Enema

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）是一种病因尚未完全明确的肠道非特异性疾病，其主要病变以肠道连续性分布的黏膜充血肿胀、糜烂和浅小溃疡为主，主要累及大肠的黏膜及黏膜下层，多由直肠和远端结肠开始，可逆行向近端结肠发展，可累及全结肠和未知回肠。临床表现主要是腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重等[1]。UC病情缠绵，反复发作，严重者甚至癌变。西医治疗存在一定的局限性和毒副作用，中医药治疗UC具有整体调节的独特优势，能够有效缓解病情，降低复发，而且副作用小。当代名中医学验俱丰，注重在病证结合的基础上辨证论治，在多年的诊治过程中积累了丰富的临床经验，现从病因病机、辨证分型、临证加减、用药规律、治疗特色等方面对其学术观点和临证经验进行系统性分析，为临床推广与新药研发提供依据。

1 病因病机

本病根据其症状表现属于中医“久痢”“休息痢”“肠澼”“便血”“肠风”“泄泻”等范畴。中医认为UC的病因主要与禀赋异常、感受外邪、饮食所伤、情志失调、劳倦内伤、病后体虚等有关。周福生认为本病病因多由饮食不节，或劳逸过度，或七情内伤，或先天禀赋不足，素体正气亏虚，稍有起居不慎，易于外感六淫，不能驱邪外出，引起脏腑功能失常所致[2]。脾虚为本，水湿为标。丁泽民认为UC基本病理因素有湿热、气滞、血瘀、痰浊等，血瘀为局部病变的主要病理因素，病位在大肠，涉及脾、肝、肾、肺诸脏[3]。周正华认为湿邪侵袭是致病之因，湿蕴成毒致疾病顽固[4]。病机为本虚标实，以脾虚失运为本，湿热（寒湿）內蕴、瘀血阻络为标。湿热（寒湿）内蕴肠腑，气血壅滞，气血与湿、热（寒）、毒邪搏结于肠膜，腐败化为脓血，则成痈疡。从痈认识UC病因，拓宽了UC论治的方向与思路。李学军认为基本病机为湿热蕴肠、气血瘀滞;脾虚健运失司为主要发病基础[5]。李汉文认为慢性UC的病变过程为湿毒蕴结而致的气血痰瘀互相搏结，络脉不通，全身络脉受损，病机为疫毒致病与络脉瘀滞[6]。范恒强调湿、热、毒、瘀在发病中的作用，认为湿、热、痰、瘀等所酿之伏毒是UC反复发作的重要原因，湿热是UC活动期的发病之本，血热、血瘀是UC的重要病机[7]。闫清海认为UC主要致病因素为湿热毒邪，UC急性发作期多为毒热炽盛，因机体湿热较重，调治失宜，湿热疫毒阻滞中焦，下滞于肠，热壅血瘀，化腐为脓[8]。梅笑玲认为UC本虚为脾气亏虚、脾肾阳虚，标实为湿毒、热毒、瘀毒[9]。顾庆华认为脾虚夹滞，脾虚为本，邪滞为标，而“滞”可为食滞、气滞、湿（热）、痰浊、瘀血等致病因素[10]。众医家普遍认同UC为本虚标实，湿热蕴结肠道，脾虚健运失司为基本病机，涉及气滞、瘀血、痰浊、寒湿、毒疫、伏毒、血热等。

2 辨证分型

辨证是治疗的前提，辨证论治是中医的特色与精华，临证遣方用药得当难离精确辨证。UC证候复杂多变，在疾病的不同阶段可表现为不同的证候特征。周福生认为UC证候涉及脾肾两虚、血脉瘀阻、湿热内蕴3型[2]。田振国将UC分为湿热下注型、肝旺脾虚型、脾胃虚弱型、脾肾阳虚型4型[11]。牛兴东将UC分为脾虚湿热型，寒热错杂型，大肠湿热型，寒湿阻滞型4型[12]。朱世楷认为需仔细辨别湿热内蕴、脾胃虚弱、脾肾阳虚、肝郁脾虚、阴血亏虚、气滞血瘀等6个证型[13]。闫清海认为UC急性发作期为毒热炽盛证，活动期为湿热瘀滞证，缓解期为脾虚湿滞证、脾肾阳虚证[8]。梅笑玲注重分期分型论治，UC呈现时作时休的病情变化，有发作期及缓解期之分[9]。发作期为湿热蕴结肠道，缓解期则为脾肾阳虚型。根据其重疏导，慎涩敛和活血化瘀的治疗方法，涉及气血瘀滞以及气郁型。左振素认为，UC活动期与缓解期临床表现不同，治疗原则完全不一致，急性发作期以湿热内蕴、气滞血瘀为多，缓解期以脾胃虚弱、脾肾阳虚、肝气乘脾居多[14]。

3 辨证论治

治疗UC的经典方药是当代名中医临证的宝贵经验结晶，弥足珍贵，对指导后辈学子登堂入室，提高临床疗效具有重要的指导意义。

3.1 肝郁脾虚型

UC病程缠绵，患者容易忧虑过度，从而导致肝气郁结，影响脾胃运化功能。李汉文结合叶天士《临证指南医案》“肝病必犯脾土，是侮其所胜也，克脾则腹胀，便溏或不爽”的阐述，指出肝气疏泄失常，影响脾胃运化功能，引起排便异常，故“治泄勿忘调肝”，临床采用逍遥散合四逆散或痛泻要方加减[6]。毛水泉强调治疗时应用柴胡、百合、合欢皮等疏肝安神药物，“抑木扶土”，调畅气机，消除患者恐惧心理[15]。谢晶日运用逍遥丸治疗出现善悲欲哭、寐差、焦躁不安、忧虑多疑的患者[16]。徐珊对于肝郁脾虚型患者，用炒白芍、炒防风、绿萼梅、厚朴花、煨木香等药物柔肝疏肝理气[17]。朱西杰等[18]选用宁夏道地药材密点蜥蜴，自拟经验方复方蜥蜴散（宁夏密点麻蜥、焦乌梅、生牡蛎、焦山楂、白芍、五味子、半枝莲、三七、延胡索、地榆炭、炒藕节、白及、黄芩、金银花、甘草等）。方中密点蜥蜴具有活血化瘀、清热解毒的功效，对胃肠道有亲和力和靶向作用，并能增强机体免疫功能，修复受损组织[19]。焦乌梅、五味子、白芍、焦山楂等酸收入肝，使肝体条达，土得木而达之，配合甘草有酸甘养阴生肌作用[20]。

3.2 脾气亏虚型

唐志鹏通过健脾益肠，扶助运化，培土以固本，促使水谷运化吸收功能恢复，以扶正祛邪治疗[21]。临床常用药物有党参、黄芪、白术、茯苓、淮山药、莲子肉等，常用方剂有参苓白术散、香砂六君丸。顾庆华根据多年经验，认为UC发病之本为脾虚，“虚则补之”，然若以大补之药投之，则往往致气机壅滞肠道，引起腹胀[10]。故以炒白术配伍煨木香，消其“补气易滞”之弊。

3.3 脾虚湿蕴型

谢晶日指出湿邪与脾病，往往相互影响，因而重视健脾燥湿之法，正所谓“治湿不知理脾，非其治也”[16]。田振国常用经方参苓白术散加减用药，若湿从热化酌加黄芩、黄连、黄柏等;若湿从寒化酌加干姜、白豆蔻等温中之品[11]。黄德铨治疗上以益气健脾祛湿为主，常选用党参、黄芪、白术、茯苓、陈皮、建曲，顾护脾胃，白芍、厚朴调理气机，肉桂、干姜、生地黄、蒲公英、五味子、乌梅、黄连，寒热并用，驱邪扶正[22]。

3.4 气滞血瘀型

周福生指出活血化瘀是本病一个重要治法，他擅用三七散瘀止血、消肿止痛，并配伍醋延胡、姜黄活血化瘀，行气止痛。配伍水蛭，破血通经，逐瘀消癥[2]。吕永慧认为六腑以通为用，本病不论何种证型，均可致气滞、血瘀[23]。在清热、化湿、解毒等治疗的基础上，各型均可加用木香、槟榔以理气导滞;加三七粉、白及末、丹参等以化瘀通络;加黄芪益气生肌，以助气血生化之源，同时亦可扶正固本，补益机体正气，从而增强机体免疫力，达到“正气存内、邪不可干”的效果。

3.5 脾肾阳虚型

唐志鹏采用温脾之法，暖煦下焦治疗脾肾阳虚患者，常用方为二神丸、附子理中丸等[21]。刘佃温提出治疗本病应以标本兼顾、扶正祛邪为原则，总结出溃结一号方，药物组成： 炒山药30 g、煨诃子20 g、益智仁20 g、干姜8 g、附子10 g、炙黄芪30 g、肉桂8 g、地榆炭20 g、三七粉3 g、炒白扁豆 30 g、槐花炭 20 g、炒白芍20 g[24]。王微治疗UC常用的补益脾肾药物为：党参、茯苓、猪苓、炒二术、怀山药、薏苡仁、白扁豆、黄精、菟丝子、肉桂、紫灵芝、红景天、枸杞子等[25]。柴可夫等[26]认为UC的病变实质是脾肾阳虚兼有肝郁，治疗采用“温药和之”，方选理中汤及四逆散，以治病求本。

3.6 大肠湿热型

牛兴东采用白头翁汤加味治以清热解毒，凉血止痢，热退毒解，则痢止而后重自除[12]。曾升海针对湿热壅滞大肠的病机，治疗以清热解毒化湿为主，辅以健脾益气[27]。常用马齿苋、黄柏、苦参、蒲公英、败酱草解毒化瘀、燥湿泄浊。若白多赤少，湿邪伤及气分，则重用木香、台乌药、莪术、白及、当归行气止痛、祛腐生肌;若赤多白少，热邪伤及血分，则重用仙鹤草、红藤、地榆炭、侧柏炭、三七粉、大小蓟凉血止血、清热祛腐。景洪贵针对湿热蕴结脾胃、肠道，日久则损伤肠络，肠络瘀滞的病机，采用清热化湿，活血化瘀的治法[28]。常用黄连、黄柏、秦皮、白头翁、地榆、仙鹤草、藿香、砂仁、白豆蔻、陈皮、茵陈、丹参、赤芍、红花、三七。诸药合用，共奏清热化湿，活血化瘀之功，则腹泻、腹痛、便下脓血等症自除。

3.7 热毒炽盛型

闫清海针对热毒炽盛的病机，采用急则治其标的之法，重用金银花、连翘、蒲公英、败酱草、黄芩、黄连等苦寒之剂，清热解毒[8]。周玉祥认为UC的急性期多以湿毒与瘀热结合发病，常用白头翁汤合芍药湯加减[29]。

3.8 分期论治

周正华将UC分为急性期、缓解期、恢复期3期，借鉴中医外科治疗疮疡消、托、补的三大治则[4]。急性期以化湿为主，兼以化瘀止血。清热化湿，方用葛根芩连汤或白头翁汤加减。温化寒湿，方用薏苡附子败酱散加减。缓解期以健脾化湿并重，方用参苓白术散加减。偏热者，加黄连、黄柏清热燥湿，藿香、佩兰芳香化湿;偏寒者，加干姜、肉桂温阳散寒。恢复期当益气健脾，脾胃虚弱，寒热不明显者，方用四君子汤加减。若脾虚夹湿，方用参苓白术散加减。若中焦虚寒，方用黄芪建中汤加减。若脾肾阳虚者，方用四神丸加减。马骏治疗UC消补兼施，活动期多为实证，治以清肠化湿、调气和血、祛腐生肌为主[30]。常用白头翁汤、芍药汤、葛根芩连汤加减。缓解期多见虚证，治以健脾化湿、温肾暖脾、抑肝扶脾。常用参苓白术散、香砂六君子汤、真人养脏汤、四神丸、痛泻要方加减。叶柏在UC发作期采用芍药汤合葛根芩连汤加减清化敛疡，凉血活血[31]。缓解期采用玉屏风散合香连丸加减健脾温中，清化活血。张书信在UC活动期多以脾虚湿热论治，采用白头翁汤加减，清热利湿兼健脾燥湿;缓解期多以脾肾阳虚、寒湿内阻为主，治以温肾健脾、祛风胜湿，治疗中均加用荆芥、防风是其治疗该病的独特之处[32]。

4 灌肠疗法

刘凤斌认为直肠及乙状结肠等位置较低的炎症病变，运用灌肠疗法能直达病所，临床疗效显著[33]。常用灌肠方：葛根、积雪草、苦参、石榴皮、赤石脂各20 g，黄连、黄芩、地榆炭各15 g，火炭母、白头翁、白花蛇舌草各30 g，五倍子10 g。水煎，保留灌肠，日1次。沈洪[34]在辨证施治的同时也十分重视灌肠的运用，患者采用侧卧位，将臀部抬高15 cm左右，每次灌肠方水煎总量约100 mL，调入三七粉、锡类散。病情较重的患者每日1次，缓解期患者可隔日1次。灌肠保留时间最好为一整夜，使其充分接触病灶，以保证药物功效发挥。毛水泉针对活动期溃疡性结肠炎采用自拟通灌汤保留灌肠（白及15 g，白头翁、黄芪各30 g，黄柏、五倍子各10 g，苦参、侧柏叶各20 g）收到满意疗效[15]。刘启泉认为湿热之邪下注大肠，壅滞气血，气滞血凝，化腐成脓，内溃成疡[35]。故针对此病机主要应用苦参、黄柏、白头翁、地榆、儿茶，另加锡类散1支，云南白药2 g。再依据症状酌加他药，如大便次数多者加五倍子;出血多者加白及;湿热重者加大黄、秦皮等。王垂杰借鉴中医外治法，按照内痈辨证，施以清热解毒、利湿、活血化瘀、敛疮生肌之法，用白头翁、黄连、葛根、白及、三七、地榆解毒化湿、凉血止血，枳壳、乌药通因通用、行气止痛、宽肠下浊;红藤、败酱草等水煎剂保留灌肠，使药物直接作用于病灶，起到消炎、止痛、止血，促进溃疡的愈合的作用[36]。此外，以上诸药皆为苦寒之品，局部给药可避免苦寒之药伤胃之弊。丁泽明结合肠腑“内疡”理论学说，局部从“瘀”论治的辨证思想创制溃结灌肠液[3]。其主要药物组成有金银花、地榆、三七、白芍、川芎、槐花、炒白术、延胡索、乳香、没药、五灵脂、珍珠、白及等，具有清热利湿、行气活血祛瘀、消肿止痛、祛腐生肌等作用。

5 小结

UC病因和发病机制复杂，涉及免疫学、分泌学、遗传学以及环境、精神等诸多因素。中医药治疗UC具有多层次、多系统、多靶点、多功能的特点，通过辨证与辨病相结合，经口服与外用在改善临床症状、减少疾病复发、提高临床治愈等方面存在着明显的优势。另外，不少医家强调从饮食、运动、心理等生活各个方面进行合理调护，预防疾病复发，促进机体恢复。名老中医经过长期的临床实践，将中医药学理论与前人经验融会贯通，善于解决临床疑难问题，代表了中医学术和临床发展的最高水平[37]。因此，整理、挖掘名老中医药专家治疗UC的学术思想和临床经验将有助于提高UC防治水平，有利于发挥传统中醫药在保障人民群众健康中的特色和作用。

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（收稿日期：2018-07-20  本文编辑：金   虹）