中央孔型ICL V4c植入术矫正中高度近视的稳定性及高阶像差分析

杨 云，刘亚东

作者单位：(450000)中国河南省郑州市，郑州大学第二附属医院眼科

0引言

高度近视指屈光度大于6D(儿童大于4D)的屈光不正[1]，框架配镜、屈光手术矫正视力是治疗近视的常用方法，但对于高度近视患者，框架眼镜因其明显小视效应及球镜像差，无法达到最佳视力矫正状态[2]，角膜屈光手术可导致角膜膨隆和光学质量减退等并发症。有晶状体眼后房型人工晶状体(implantable collamer lens，ICL)属眼内屈光手术，不切割角膜，不改变角膜生物力学效应，因此更安全[3]。然而ICL植入前需行虹膜打孔或虹膜周切术，增加虹膜出血风险，患者术后可出现疼痛不适。中央孔型有晶状体眼后房型人工晶状体V4c(implantable collamer lens V4c,ICL V4c)是一种新型人工晶状体，在ICL基础上增加袢脚设计，避免了虹膜周切术[4]。ICL V4c被多数研究报道治疗中高度近视具有较高有效性、安全性和稳定性[5-6]，但是对术后高阶像差影响研究较少，鉴于此，本研究通过临床对照研究，探讨ICL V4c植入术治疗中高度近视的稳定性，以及对高阶像差的影响。

组别眼数UCVA术前术后1d术后1wk术后1mo术后3moBCVA术前术后1d术后1wk术后1mo术后3mo研究组341.08±0.040.53±0.160.31±0.090.23±0.040.21±0.030.31±0.090.27±0.040.19±0.030.13±0.020.11±0.02对照组341.07±0.050.58±0.120.35±0.070.22±0.050.21±0.000.35±0.090.25±0.060.20±0.040.15±0.040.10±0.03

注：研究组：采用ICL V4c植入术；对照组：全飞秒小切口基质透镜取出术。

1对象和方法

1.1对象前瞻性选择2017-02/2018-03郑州大学第二附属医院收治的35例68眼高度近视患者为研究对象，所有患者术前均接受全面眼部检查，所有患者均知情同意本研究并签署同意书，术前告知手术风险，均表示理解和接受。纳入标准：(1)18～45岁；(2)近视度数≥6.00D，散光度数≥1.50D，近1a屈光度增加≤0.5D；(3)前房深度≥2.80mm，角膜内皮细胞≥2 000个/mm2；(4)术前眼压(intraocular pressure，IOP)正常；(5)具备摘镜愿望。排除标准：(1)既往角膜屈光手术；(2)前房深度<2.80mm，角膜内皮细胞<2 000个/mm2，暗视野下瞳孔直径>7.0mm；(3)合并白内障、青光眼病史、弱视、视网膜脱离、葡萄膜炎等眼部疾病；(4)全身系统性疾病。根据手术方案不同将患者分为两组，研究组：17例34眼，采用ICL V4c植入术，男10例，女7例，年龄21～39(平均26.82±5.61)岁；对照组：18例34眼，采用全飞秒小切口基质透镜取出术(small incision lenticule extraction，SMILE)治疗，男11例，女7例，年龄20～40(平均26.02±5.73)岁。两组患者年龄、性别差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已经获得我院伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1术前准备所有患者完善术前常规眼科检查，包括球镜(spherical equivalent, SE)、柱镜(cylinder equivalent，CE)、国际标准LogMAR视力表检测最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)、裸眼视力(uncorrected visual acuity，UCVA)、AT555非接触性眼压计测IOP、KR-1全自动电脑验光、主觉验光、裂隙灯检查、眼底检查、角膜超声测角膜厚度、SP-1P角膜内皮细胞密度计数仪器检测角膜内皮计数、SIRIUS眼前节综合分析仪、VX120多功能检眼仪、超声生物显微镜(UBM)等检查。术前配戴软性隐形眼镜者脱镜1wk，硬性隐形眼镜脱镜4wk。术前左氧氟沙星滴眼液3～4次/d，连续使用3d。术前1h复方托吡卡胺滴眼液散瞳。

1.2.2手术方法研究组：输入验光度数、角膜曲率、角膜厚度、前房深度至ICL V4c制造商提供的屈光表软件，软件自动计算屈光度，ICL尺寸根据术前测量角膜水平直径(白到白距离)、前房深度、患者年龄选择。患者平卧，盐酸丙美卡因滴眼液眼球表面麻醉，开睑器开睑，颞侧透明角巩缘做一3.2mm切口，注入黏弹剂，专用推注器将ICL或TICL植入前房内，人工晶状体自然展开后，调位钩将人工晶状体的4个脚襻植入虹膜后睫状沟内，调整其位置，BSS灌洗液冲洗置换黏弹剂，水密切口。术毕敷料遮盖术眼。术后常规1g/L氟米龙滴眼液滴眼4次/d，1wk后递减，共2wk，左氧氟沙星滴眼液滴眼4次/d，共1wk。

对照组：仪器：Visumax飞秒激光系统。术前准备、麻醉方法同研究组，采用接触镜压平眼球，校准瞳孔中心为治疗区，接触镜片通过小管与负压吸气孔相连通过负压使眼球固定。飞秒激光系统在基质内微透镜后表面由外至内螺旋形扫描，透镜边缘360度垂直扫描，扫描深度为透镜边缘厚度，再由内至外于透镜前表面及角膜帽扫描，作一个140°角膜帽边切口，深达透镜前表面，宽2mm。基质内微透镜直径6.0～6.5mm，角膜帽深度120μm，直径7.0～7.6mm，透镜边缘厚度15μm，飞秒激光能量130nJ，飞秒激光切削完成，负压吸引自动关闭，取下角膜接触镜片，显微镜下钝性分离透镜上下表面，从小切口取出基质内透镜。术后处理同研究组。

1.2.3观察指标术前、术后1d，1wk，1、3mo由眼科中心专业技术人员定期复查UCVA、BCVA、IOP、SE、CE、角膜内皮细胞计数、总高阶像差均方根(RMS)、球差、水平彗差、垂直彗差、彗差的变化。观察两组患者随访期间并发症发生情况。

评价指标：有效性指数是指术后UCVA与术前BCVA的比值。屈光手术的安全性指数是指术后BCVA与术前BCVA的比值。

2结果

2.1两组UCVA和BCVA比较两组患者术前UCVA、BCVA差异无统计学意义(P>0.05)，术后两组患者UCVA、BCVA值均随着时间进展呈下降趋势，差异有统计学意义(F时间=10.254，P时间<0.01；F时间=12.365，P时间<0.01)，但术后两组间UCVA、BCVA比较，差异均无统计学意义(F组间=0.956，P组间=0.135；F组间=1.235，P组间=0.092)，两组间UCVA、BCVA均不存在交互效应(F组间×时间=0.659，P组间×时间=0.515；F组间×时间=0.635，P组间×时间=0.671)，见表1。术后1d，1wk，1、3mo研究组术后有效性指数分别为1.71±0.39、1.00±0.26、0.74±0.11、0.68±0.09，对照组分别为1.66±0.37、1.00±0.20、0.63±0.09、0.60±0.05，两组术后各时间点有效性指数差异均无统计学意义(P>0.05)。术后1d，1wk，1、3mo研究组术后安全性指数分别为0.87±0.12、0.61±0.06、0.42±0.03、0.35±0.02，对照组分别为0.71±0.07、0.57±0.03、0.42±0.04、0.29±0.01，两组术后各时间点安全性指数差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2两组稳定性对比两组患者术前SE、CE差异无统计学意义(P>0.05)，术后两组SE、CE随着时间进展呈上升趋势，差异有统计学意义(F时间=15.027，P时间<0.01；F时间=13.117，P时间<0.01)，两组间SE、CE比较，差异有统计学意义(F组间=9.031，P组间<0.01；F组间=7.685，P组间<0.01)，研究组SE、CE上升趋势大于对照组，差异有统计学意义(F组间×时间=6.581，P组间×时间<0.01；F组间×时间=7.351，P组间×时间<0.01)。术后1、3mo研究组SE、CE均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。术后1d，1wk两组SE、CE差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

组别眼数SE术前术后1d术后1wk术后1mo术后3moCE术前术后1d术后1wk术后1mo术后3mo研究组34-9.99±3.16-0.24±0.92a-0.29±0.82a0.22±0.80a,c0.28±0.71a,c-1.62±1.25-0.53±0.85a-0.35±0.52a-0.30±0.50a,c-0.21±0.48a,c对照组34-9.45±3.41-0.53±1.39a-0.42±1.15a-0.36±1.17a-0.20±1.20a-1.62±1.29-0.91±0.93a-0.62±0.71a-0.56±0.52a-0.51±0.51a t0.6771.0140.5372.3862.0070.0001.7591.7892.1022.498P0.5010.3140.5930.0200.0491.0000.0830.0780.0390.015

注：研究组：采用ICL V4c植入术；对照组：全飞秒小切口基质透镜取出术。aP<0.05vs本组术前；cP<0.05vs同一时间对照组。

组别眼数时间总高阶像差球差垂直彗差水平彗差彗差研究组34术前0.32±0.11-0.14±0.23-0.06±0.210.03±0.420.41±0.24术后1d0.31±0.11-0.16±0.29-0.07±0.25-0.03±0.490.35±0.20术后1wk0.29±0.10c-0.29±0.32a-0.06±0.29-0.16±0.420.30±0.19a,c术后1mo0.27±0.09c-0.30±0.25a-0.07±0.25-0.18±0.500.31±0.20a,c术后3mo0.27±0.08c-0.36±0.31a,c-0.08±0.21-0.20±0.29c0.23±0.19a,c对照组34术前0.31±0.12-0.16±0.29-0.07±0.230.04±0.490.42±0.26术后1d0.35±0.10-0.23±0.25-0.06±0.21-0.19±0.520.43±0.28术后1wk0.40±0.15a-0.35±0.31a-0.08±0.25-0.23±0.59a0.49±0.35术后1mo0.43±0.26a-0.42±0.46a-0.07±0.20-0.38±0.54a0.53±0.42术后3mo0.49±0.25a-0.59±0.52a-0.08±0.23-0.49±0.51a0.69±0.34a

注：研究组：采用ICL V4c植入术；对照组：全飞秒小切口基质透镜取出术。aP<0.05vs本组术前；cP<0.05vs同一时间对照组。

表4两组不同时间总高阶像差、球差、垂直彗差、水平彗差、彗差比较结果

时间总高阶像差tP球差tP垂直彗差tP水平彗差tP彗差tP术前0.3580.7210.3150.7540.1870.8520.0900.9280.1650.870术后1d1.5690.1211.0660.2900.1790.8591.3060.1961.3560.180术后1wk3.5580.0010.7850.4350.3050.7620.5640.5752.7820.007术后1mo3.3910.0011.3360.1860.0001.0001.5850.1182.7580.008术后3mo4.887<0.012.2150.0300.0001.0002.8820.0056.887<0.01

组别眼数IOP(mmHg)术前术后1d术后1wk术后1mo术后3mo角膜内皮细胞计数(个/mm2)术前术后1d术后1wk术后1mo术后3mo研究组3413.95±2.6314.25±3.8314.40±3.2313.65±2.7814.03±2.552839.15±329.462786.25±261.522639.25±235.162529.35±263.152530.51±259.14对照组3414.17±3.1514.40±3.0814.70±3.3813.43±2.2513.13±2.332840.05±331.522773.15±291.352613.35±253.102513.05±231.342509.37±200.34

注：研究组：采用ICL V4c植入术；对照组：全飞秒小切口基质透镜取出术。

2.3两组患者高阶像差对比两组患者术前总高阶像差、球差、垂直彗差、水平彗差、彗差差异均无统计学意义(P>0.05)，术后两组总高阶像差、球差、水平彗差、彗差比较，差异有统计学意义(F组间=9.251，P组间<0.01；F组间=3.695，P组间=0.042；F组间=3.408，P组间=0.046；F组间=8.265，P组间<0.01)，垂直彗差差异无统计学意义(F组间=0.322，P组间=0.775)。研究组球差随着时间进展呈上升趋势，彗差呈降低趋势，总高阶像差、垂直彗差、水平彗差无明显改变。对照组术后总高阶像差、球差、水平彗差、彗差随着时间进展呈上升趋势，垂直彗差无显著变化。两组术后高阶像差、球差、水平彗差、彗差存在交互效应(F组间×时间=8.261，P组间×时间<0.01；F组间×时间=3.624，P组间×时间=0.008；F组间×时间=3.305，P组间×时间=0.028；F组间×时间=7.119，P组间×时间<0.01)。研究组术后1wk，1、3mo总高阶像差、彗差低于对照组，术后3mo球差、水平彗差低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，其它时间点组间指标差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3、4。

2.4两组安全性指标对比两组术前IOP、角膜内皮细胞计数比较，差异无统计学意义(P>0.05)，两组术后IOP、角膜内皮细胞计数比较，差异无统计学意义(F组间=1.063，P组间=0.085；F组间=1.430，P组间=0.060)，IOP术后无显著变化(F时间=0.303，P时间=0.915)，角膜内皮细胞计数于术后1d至术后1mo下降明显，术后3mo下降趋于平稳(F时间=7.814，P时间<0.01)，两组IOP、角膜内皮细胞计数无交互效应(F组间×时间=0.625，P组间×时间=0.513；F组间×时间=0.905，P组间×时间=0.318)，见表5。

2.5两组患者并发症比较两组患者术后均未出现眼内感染、晶状体前囊混浊、青光眼、白内障等严重并发症，研究组患者术后发生2眼眩光，1眼眼压轻度升高，对照组1眼夜间眩光，1眼眼干，两组并发症发生率差异无统计学意义(9%vs6%，P=0.642)。

3讨论

近视是全球发生率最高的屈光不正类型，患病率不断增加，近视患者占全球人口25.00%[7]，随着眼科视光学材料技术的不断发展和创新，矫治高度近视手术方法不断推陈出新，对于手术治疗方式，准分子激光角膜屈光手术可达到矫正屈光不正目的，但是患者术后视觉质量欠佳，甚至发生屈光回退等现象，且无法达到微创要求。SMILE手术是微切口角膜屈光手术，对角膜神经损伤小，可保持角膜自然生理状态，术后反应小，但是部分近视度数过高患者，可能造成术后角膜过薄、视觉质量不满意等，使部分近视人群无缘手术治疗。ICL V4c是新型人工晶状体，由羟甲基丙烯酸酯水凝胶及胶原组成，具有高度生物相容性和良好通透性，可吸收紫外线、光线反射和畸变少，光线模式接近人体自身晶状体，ICL V4c植入术只需2.8～3.2mm角膜切口即可植入，手术创伤小，规避了角膜屈光手术的风险，扩宽了屈光手术适应人群，使超高度近视、角膜偏薄，甚至部分圆锥角膜患者获得手术机会，通过手术改善视力，提高生活质量。

本研究组患者术后UCVA、BCVA随着时间推移逐渐改善，术后有效性指数、安全性指数均达到了1.0以上，且呈增加趋势，与以往研究[8-10]结果一致，本研究组术后SE、CE均较术前增加，说明ICL V4c植入后患者屈光度明显降低，近视程度明显改善，说明ICL V4c治疗高度近视有较高的有效性、安全性和稳定性。ICL V4c治疗高度近视具有以下优势：(1)ICL V4c植入无需虹膜周切孔，减少组织损伤，避免术后眼部不适，且不影响眼内固有结构。(2)ICL V4c可提高晶状体自身新陈代谢和其表面房水流动性，有利于术后重建房水循环，不易发生后囊下混浊(白内障)[11]。(3)ICL V4c植入后对IOP影响微小，不引起术后IOP升高。(4)ICL V4c 360μm中央孔设计，对视觉质量影响其微，确保术后良好视觉效果。

本研究组术后出现1眼眼压轻度升高，为一过性IOP升高，推测可能与黏弹剂残留、应激反应或术后应用激素引起，该患者术后1wk IOP降至正常，随访过程未再发生IOP升高。通过对研究组术后IOP水平统计分析发现，IOP无明显改变，处于相对稳定状态，分析原因为ICL V4c避免了传统角膜屈光手术虹膜打孔流程，减少因色素播散引起的IOP升高。Higueras-Esteban等[12]研究同样显示ICL V4c 植入术对高度近视患者IOP几乎不产生影响。角膜内皮细胞减少是人工晶状体植入主要并发症，角膜内皮细胞丢失严重需二次手术取出人工晶状体[13]。本研究两组患者术后1d至术后1mo角膜内皮细胞计数呈逐渐下降趋势，但术后3mo下降趋势趋于平稳，ICL V4c后房型人工晶状体植入术由于中间有虹膜间隔，人工晶状体不与内皮细胞直接接触，因此对角膜内皮细胞影响较小。Pesando研究显示后房型人工晶状体植入后10a内角膜内皮细胞无进行性丢失[14]。

像差主要来源于角膜、晶状体和玻璃体等屈光介质，是评价视觉质量的主要指标[15-16]，屈光介质表面和内部屈光力改变、光轴偏差均可引起像差，像差导致成像对比度下降，影响视觉效果。屈光手术在矫正低阶像差同时可导致高阶像差，高阶像差增加可引起视觉质量严重下降，其中球差和彗差是影响术后视觉质量的主要因素。本研究组患者术后总高阶像差、垂直彗差、水平彗差无显著变化，而对照组总高阶像差、球差、水平彗差、彗差与术前对比明显增加，说明ICL V4c植入术对高阶像差影响较小，而SMILE手术可增加高阶像差。考虑原因为：(1)角膜屈光手术术中需要制作角膜瓣，角膜瓣下残余组织与角膜层间沙漠反应导致高阶像差增加。(2)ICL植入术为眼内屈光手术，角膜切口微小几乎不影响角膜、前房形态，对角膜像差影响小。(3)SMILE手术术中角膜接触镜直接接触角膜，可改变角膜形态，势必影响高阶像差。本研究组患者术后负球差显著增加，考虑ICL晶状体本身有负球差导致。本研究组患者术后彗差明显减少，与周妍妍等[17]研究结果类似，但Kamiya等[18]指出ICL植入后彗差与术前相比增加明显，可能与ICL晶状体型号、屈光度、瞳孔直径等因素有关。

综上所述，本研究结果证实ICL V4c植入术矫正中高度近视临床疗效和安全性值得肯定，并可获得近期稳定性，对高阶像差影响小，术后并发症少。但是本研究不足之处在于样本量较少，观察时间短，ICL V4c治疗中高度近视的稳定性以及对高阶像差的影响有待扩大样本和延长随访来证实。