非连枷胸肋骨骨折手术疗效评估

李扬 何伟伟 杨异 吴伟铭 高宗礼 赵永红 郭翔 赵天成

肋骨骨折在胸部创伤中较为常见，占胸部创伤的55%[1]。常见的致伤原因为交通伤、坠落伤、挤压伤和直接暴力伤等，连枷胸作为肋骨骨折一种特殊类型，其手术指征已得到广泛认可，而非连枷胸的多发肋骨骨折的治疗也逐渐引起广大学者的重视，手术是否获益是争议的焦点[2-4]。Bemelman等[5]在其研究中指出对于年龄超过45岁、骨折数量超过4根、疼痛评分高于6分的多发肋骨骨折患者可以考虑手术治疗。同时Caragounis等[6]也展开了一项回顾性研究，并对不同治疗方案下的患者进行为期一年的随访，其研究数据表明通过手术和保守治疗的患者远期随访治疗效果大致相同，但手术组可改善疼痛、生活质量、残疾等问题。本文通过手术治疗前后疼痛指数及肺功能指标的变化，对109例非连枷胸肋骨骨折手术疗效进行分析。

资料与方法

一、 临床资料

1. 研究对象：收集上海交通大学附属第六人民医院胸外科2015年5月至2016年6月收治的109例非连枷胸肋骨骨折病例。入组标准：①肋骨骨折，骨折数量为连续3根及以上；②每根肋骨骨折为单处骨折；③骨折断端错位明显2根以上。排除标准：①连枷胸；②合并严重内科疾病或其他系统严重创伤、一般情况差或无法耐受手术者；③合并严重脑外伤、腹部损伤等严重影响肺功能指标者；④资料不全影响统计者。

2. 观察指标：全组病例入院即刻在未使用止痛药物的情况下立即检测肺功能指标，包括肺活量(vital capacity，VC)、第一秒用力呼气量(forced expiratory volume in first second，FEV1、呼气流量峰值(peak expiratory flow，PEF)；采用视觉模拟法(visual analog scale，VAS)评估疼痛指数；同时根据患者胸部X线片及胸部CT+肋骨三维重建影像学诊断骨折部位及数量，采用简明损伤定级标准(abbreviated injury scale，AIS)和损伤严重度评分(injury seventy score，ISS)进行多发伤创伤评分，数据统一记录。入院即刻(IN)数据采集完成后，予以常规治疗措施，依次测定患者术前1天(PRE)以及术后第1、2和7天(D1、D2、D7)的相应疼痛指数(PAIN)和肺功能指标(VC、FEV1、PEF)。

二、 治疗方法

本组病例入院即刻采集数据后均予以镇痛、止血、化痰，以及胸带固定胸壁等常规治疗措施，完善检查后行肋骨骨折切复内固定术(镍钛记忆合金记忆爪形钢板内固定)。术后予以常规治疗措施，复查胸片骨折对位良好、胸廓稳定、无明显气胸及胸腔积液后予以出院。

三、 统计学方法

采用SPSS 13.0软件进行统计学处理，验证数据的正态性(本组数据中均属于非正态分布，故采用Wilcoxon符号秩和检验)，比较不同时间点的疼痛指数和肺功能指标间的差异。P<0.05表示差异具有统计学意义。

结 果

一、 非连枷胸肋骨骨折患者的基本临床资料

入组109例患者，其中男性85例(78.0%)，女性24例(22.0%)；年龄23～74岁，平均年龄52岁；多发伤75例(68.8%)，单纯胸外伤34例(31.2%)；ISS评分11～34分，平均18.21分；肋骨骨折数3～16根，平均5.79根；入院至手术时间1～16 d，平均4.36 d，均予以镍钛记忆合金记忆爪形钢板内固定治疗。109例患者均获得治愈，无死亡病例。术后切口感染2例(1.8%)，主诉切口周围皮肤麻木5例(4.6%)；其余病例均恢复良好，无特殊不适主诉(表1)。

表1 109例非连枷胸肋骨骨折患者的基本临床资料

注：*表示平均值(最小值～最大值)

二、 非连枷胸肋骨骨折患者手术前后疼痛指数和肺功能指标比较

通过常规保守治疗后，患者术前1天相比于入院即刻疼痛有明显缓解，肺功能指标(VC、FEV1)有一定程度恢复，差异有统计学意义(P<0.01或P<0.05)。术后第1天相比于术前1天疼痛指数略上升、肺功能指标(VC、FEV1、PEF)有所降低，但差异无统计学意义(P>0.05)。至术后第2、7天，疼痛指数明显下降，较术前有显著缓解(P<0.01)。术后第7天肺功能(VC、FEV1、PEF)较术前均有显著改善，差异有统计学意义(P<0.01)(表2和图1)。

讨 论

肋骨骨折多由钝性伤造成[7]，常合并其他脏器系统的损伤，由于疼痛、胸廓稳定性破坏，往往会影响患者咳嗽排痰，限制日常活动，有些甚至长期卧床，大幅增加肺部感染概率[8]，增加并发症，延缓患者的康复。肋骨骨折治疗一直饱受争议[9-10]，保守治疗多采用控制补液、镇痛、适当外固定、呼吸机辅助通气等，而肋骨骨折的手术治疗可追溯至20世纪50年代，目前对于连枷胸的手术治疗已基本达成共识，相关文献[11-13]表明，手术内固定对于连枷胸患者在胸壁畸形发生率、重症监护病房住院时间、疼痛、机械通气时间，以及呼吸道相关并发症、脓毒症等并发症明显低于保守治疗。而非连枷胸的多发肋骨骨折手术治疗存在较大争议，此方面临床研究较少，因此，科学评价非连枷胸肋骨骨折的手术疗效十分必要。由于住院时间、费用等指标受太多因素影响，所以本项研究选取肋骨骨折导致的直接不良后果疼痛及肺功能降低作为评估指标，可以客观地了解手术的疗效。

表2 109例非连枷胸肋骨骨折患者手术前后肺功能和疼痛指数比较

注：采用Wilcoxon符号秩和检验。VC(肺活量)，FEV1(第一秒用力呼气量)，PEF(呼气流量峰值，peak expiratory flow)、PAIN(疼痛指数)，IN(入院即刻)，PRE(术前1天)，D1、D2、D3(术后第1、2、7天)；所有数值为中位数，括号内数据为该时间点与术前1天比较的P值，*P<0.05，**P<0.01

图1 109例非连枷胸肋骨骨折患者手术前后肺功能和疼痛指数比较注：VC(肺活量)，FEV1(第一秒用力呼气量)，PEF(呼气流量峰值，peak expiratory flow)、PAIN(疼痛指数)，IN(入院即刻)，PRE(术前1天)，D1、D2、D3(术后第1、2、7天)

肋骨骨折断端压迫肋间神经疼痛剧烈，常见的镇痛方法有口服镇痛剂、静脉持续镇痛、肋间神经阻滞、硬膜外镇痛、椎旁神经阻滞、胸膜间阻滞等。其中持续胸椎旁阻滞镇痛效果较为明显，且出现低血压、呕吐、尿潴留等并发症较少[14-15]。本组病例常规使用口服或静脉持续镇痛等保守治疗取得一定疗效，术前一天相比于入院即刻的疼痛指数和肺功能指标(FEV1、VC)均有所改善，差异有统计学意义(P<0.05)，说明经典的保守治疗是有效的。术后第1天较术前疼痛指数有所增加，与手术创伤及切口疼痛有关，但自术后第2天起疼痛改善较术前保守治疗后更为明显(P<0.01)。由此可见，手术治疗非连枷胸肋骨骨折，在保守治疗基础上，可进一步明显缓解创伤急性期胸痛。Fabricant等[16]的研究也表明，肋骨骨折手术治疗可有效缓解肋骨骨折所引起的慢性胸痛，帮助患者恢复日常工作。本组病例的长期疗效还有待于进一步随访。

肋骨骨折患者由于胸壁疼痛、肺挫伤、胸廓稳定性破坏一定程度上限制了肺通气及弥散功能，造成肺功能下降和低氧血症。严重连枷胸甚至需要呼吸机辅助通气，相关文献[17]表明，连枷胸手术内固定治疗可改善肺功能，缩短机械通气时间，尽早恢复日常生活。本组病例研究发现，非连枷胸肋骨骨折手术治疗后肺功能在术后第2天即开始改善，至术后第7天肺功能指标(VC、FEV1、PEF)较术前1天显著改善(P<0.01)。积极有效地胸部创伤治疗是影响患者短期内肺功能恢复的重要影响因素。肺功能改善可有效纠正低氧，快速缓解疼痛，促使患者敢于咳嗽排痰，早期下床活动，从而减少肺部并发症的发生，一定程度上有利于其他多发性损伤的恢复，改善患者生活质量，符合快速康复外科(fast track surgery，FTS)的要求[18]。因此，在处理合并其他脏器系统损伤的患者时，如条件允许，应优先处理胸部损伤尤其是多发肋骨骨折，促进患者恢复。

综上所述，对于非连枷胸肋骨骨折患者常规保守治疗可缓解疼痛、改善肺功能，但手术治疗相比于保守治疗在缓解疼痛和肺功能恢复方面更为有效，同时可纠正因骨折断端错位或重叠畸形愈合后引起的胸腔容量减少、胸廓顺应性降低、外形畸形等，且具有操作简单、术后并发症少、手术安全等优点，建议对于骨折数量≥3根的非连枷胸肋骨骨折伴错位患者可优先考虑手术治疗，以利患者尽早康复。