术中保留与非保留残端对前交叉韧带损伤患者术后恢复效果

徐新立 杨 林

平煤神马医疗集团总医院骨关节科，河南省平顶山市 467000

前交叉韧带发生断裂将导致膝关节不稳，若未能及时采取治疗措施还会引起膝关节半月板及关节软骨等重要结构的损伤[1]。目前关节镜下前交叉韧带重建术为治疗前交叉韧带损伤患者的主要手段，且疗效已得到临床认可。以往手术对韧带残端常采取完全清除方式，术中更有利于重建韧带的骨道定位；但人体前交叉韧带上有大量本体感觉感受器，清除后其相应功能与作用将失去，不利于术后康复，故对于是否保留残端仍存在较大争议[2]。为此，本文将关节镜下前交叉韧带重建术中保留与非保留残端两种方式的治疗效果进行对比。具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年10月—2017年10月在我院行关节镜下前交叉韧带重建术治疗的前交叉韧带损伤患者140例，根据残端保留与否将所有患者分为观察组(保留残端)与对照组(非保留残端)，各70例。观察组男39例，女31例；年龄18～54岁，平均年龄(35.76±2.41)岁；致伤原因：交通伤9例、运动伤38例、扭伤23例。对照组男37例，女33例；年龄19～52岁，平均年龄(35.74±2.46)岁；致伤原因：交通伤8例、运动伤37例、扭伤25例。本文经我院伦理委员会批准，且所有患者均自愿参与并签署知情同意书。两组一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可对比性。

1.2 入选标准 纳入标准：(1)所有入选患者均经关节镜下及影像学检查确诊；(2)均为单侧韧带交叉损伤；(3)无认知功能障碍。排除标准：(1)合并重要器脏损伤者；(2)同时伴有后交叉韧带或侧副韧带损伤者；(3)术后不配合康复计划规范化锻炼者。

1.3 方法 所有患者均行关节镜下前交叉韧带重建术治疗，方法如下：采用硬膜外麻醉方式，手术过程中将患者取平卧位，自患侧膝关节前内、外侧做切口，采用关节镜探查关节内情况，明确前交叉韧带是否断裂及半月板、关节软骨损伤程度，观察组对前交叉韧带残端做部分清理，使大部分残端保留，保留需>0.5mm，对照组将前交叉韧带残端完全清除；在胫骨结节偏下3cm及偏内侧2cm部位取一斜切口，长度约为5cm，分离显露半腱肌腱与股薄肌键并用取腱器取出，待肌腱清理完毕后，编织缝合肌腱两端，对折两根肌腱，测出其直径，以作骨道直径参考，使用无菌生理盐水清洗留作备用；将前交叉韧带定位器自前内侧入路放置于前交叉韧带胫骨止点，并定于“足印区”中间略偏后侧，采用导针定位，使用对应直径的空心钻钻出胫骨骨道；将患肢屈膝90°，分别在前内侧切口内侧与下方约1.5cm处做一辅助切口，而后用股骨侧定位器对前交叉韧带股骨侧进行定位，并钻入导针，确认导针位置指向良好后，使用直径为4.5cm的空心钻从股骨骨道钻出，采用测深器对股骨侧骨道深度进行测量，再更换对应直径的空心钻头，钻制出股骨骨道，期间应确保股骨外髁皮质不被打穿；经Endobutton 线圈处穿过移植肌腱，并将移植肌腱与Endobutton钛板引入钻制的骨道，待Endobutton钛板从股骨外侧皮质拉出后，翻转钛板，最后采用IntraFix对胫骨端肌腱进行固定。

1.4 观察指标 (1)分别于术前、术后6个月同时采用被动活动察觉阈值与被动角度再生实验对两组患者膝关节个体感觉进行测量，其中采用自动测量仪器测出被动活动察觉阈值，阈值取关节持续且缓慢运动后能够感知的角度，被动角度再生评估数据则由2次测量关节屈伸位置的误差得出。(2)分别于术前、术后6个月采用膝关节Lysholm评分[3]及国际委员会膝关节评估表(IKDC)[4]对两组患者膝关节功能康复效果进行评定对比，其中Lysholm包括肿胀、爬楼梯、支撑、疼痛等8项内容，IKDC包含10项内容，满分均为100分，分值越高表明膝关节功能恢复越理想。

2 结果

2.1 个体感觉 术后观察组被动活动察觉阈值高于对照组，被动角度再生实验数值低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者个体感觉对比

注：与同组术前相比，*P<0.05。

2.2 功能康复 术后观察组Lysholm及IKDC评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者功能康复效果对比分)

注：与同组术前相比，*P<0.05。

3 讨论

正常的前交叉韧带中具有较好的本体感受器，包括对关节运动觉及位置觉的感知，这些信息传入中枢神经系统,使中枢感知关节所处的空间位置，反射性兴奋相应肌肉以维持关节稳定性。本体感觉的恢复为评价关节镜下前交叉韧带重建术治疗效果的一项重要指标，若本体感觉能力减退将造成关节稳定性下降，进而使患者关节运动失控，出现步态异常的现象，故对于前交叉韧带的重建在尽可能恢复生物力学的稳定的同时应重视膝关节本体感觉的恢复[5]。

目前关节镜下前交叉韧带重建术在改善患者力学稳定性方面虽可产生较好的治疗效果，但仍有部分患者主诉伴有膝关节不稳定感与运动能力恢复不满意现象，这可能与膝关节本体感觉恢复不良有较大相关性[6]。本文结果显示，术后观察组被动活动察觉阈值高于对照组，被动角度再生实验数值低于对照组，Lysholm及IKDC评分均高于对照组，表明在行关节镜下前交叉韧带重建术治疗中将残端保留对患者膝关节本体感觉与功能恢复具有更明显的促进作用，利于术后康复。究其原因，保留残端重建方式不仅能够对感受器进行很好的保留，对于肌腱的早期愈合也有着积极促进作用；前交叉韧带部位的血运源自于膝中动脉，其表面滑膜血管网主要由膝中、下动脉的分支血管构成，该血管网与韧带内纵向排列的血管网形成一种相互交通吻合的状态，近端血运更加丰富，同时前交叉韧带断裂多位于股骨止点及上段，因此，残端重建能更好地保留血供[7]。而交叉韧带重建术后需经过组织坏死、再血管化、新生组织长入及塑形重建成熟的过程，且由于重建交叉韧带再血管化大部分来自于滑膜，若清除残端，可导致移植物的血供重建减缓，故在移植物周围包绕前交叉韧带胫骨残端，有利于缩短移植物缺血时间、促进血管长入、加速再血管化进程[8]。

综上所述，与非保留残端重建方式相比，保留残端重建在恢复前交叉韧带损伤患者膝关节功能与本体感觉方面具有明显的优势，有利于确保患者膝关节的稳定性，并提高术后康复效果。