高级别胃肠胰神经内分泌肿瘤-NET G3的临床病理特征分析

关键字 胃肠胰神经内分泌肿瘤 NET G3 临床病理特征 肿瘤预后

胃肠胰神经内分泌肿瘤（gastroenteropancreatic neuroendocrine neoplasms，GEP-NENs）在神经内分泌肿瘤（neuroendocrine neoplasms，NENs）中最常见，约占70%。近年来，随着内镜和影像学技术的提高，NENs的发病率明显上升，其中以胃肠NENs升高最为显著，成为胃肠道常见的肿瘤[1]。GEP-NENs是一类由低度恶性的“类癌”到高度恶性的神经内分泌癌而组成的异质性肿瘤，世界卫生组织（WHO）消化系统肿瘤分类（2010版）中，根据Ki-67指数和每2 mm2的核分裂像数将其分为高分化神经内分泌肿瘤（neuroendocrine tumor，NET G1 和G2，低-中级别）和低分化神经内分泌癌（neuroendocrine carcinoma，NEC G3，高级别），它们分别具有独特的临床病理特征。根据定义，高分化NET G1/G2的Ki-67指数≤20%且每2 mm2的核分裂像≤20个，而低分化NEC G3的Ki-67指数＞20%和（或）每2 mm2的核分裂像＞20个[2]。有研究发现，有一类GEP-NENs的病理学形态呈分化好的巢状或器官样，但细胞增殖较活跃，Ki-67指数＞20%，且生物学行为介于NET G2和NEC G3之间，这一类肿瘤在最新的WHO消化系统肿瘤分类（2017版）中正式被归类为NET G3[3]。本文旨在探讨GEP NET G3的临床病理特点及预后影响因素，以期提高诊断的准确性，为患者的个性化治疗提供理论依据。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集2012年9月至2019年7月间于北京大学肿瘤医院诊断的GEP NET G3 86例，其中包括会诊病例64例，建立完整的病例档案资料。

1.2 方法

1.2.1 建立完整的病例档案 对患者的基本情况（年龄、性别、家庭住址、联系电话）以及患者病情（临床主诉、肿瘤部位、肿瘤大小、病理诊断意见、转移情况）进行详细记录。

1.2.2 病理复阅 根据WHO 消化系统肿瘤分类（2017 版）对部分GEP NET G3病例重新进行病理学评估。

1.2.3 随访 电话随访所有患者，了解病情进展情况，并统计患者的总生存时间，随访截止日期为2019年10月29日。

1.3 统计学分析

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，分类变量资料的比较采用χ2检验和Fisher确切概率检验。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，预后影响因素的单因素分析采用Log-rank检验，多因素分析采用Cox回归模型分析。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征及实验室检查

2.1.1 一般特征 86例GEP NET G3的患者中，男性50例，女性36例，年龄范围为16～85岁，平均年龄54（51.2～56.6）岁。原发肿瘤部位包括胰腺（40/86，46.5%）、胃肠（37/86，43.0%）以及原发肿瘤不明确（9/86，10.5%）；其中胃肠肿瘤包括胃（19/86，22.1%）、结直肠（14/86，16.3%）和十二指肠（4/86，4.6%）；原发肿瘤不明确病例中，2例最终被诊断为肝脏原发性NET G3，其余7例均有腹腔多发病灶，伴肝脏（4例）、骨（1例）和或远处淋巴结转移（2例）。

2.1.2 转移情况分析 约73.3%（63/86）的病例在确诊时已有远处转移，77.9%（67/86）的病例在随访中出现远处转移，常见的转移部位是肝脏、非区域淋巴结、肺以及骨（脊椎最常见），转移率分别为80.6%（64/67）、23.9%（16/67）、11.9%（8/67）、10.4%（7/67）。胰腺NET G3较胃肠道NET G3发生转移的比例更高（85%vs.64.9%，P＜0.05）。但是，患者的年龄、性别、血清神经元特异性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）水平、肿瘤的Ki-67指数与有无远处转移之间无显著相关性（P＞0.05）。

2.1.3 实验室检查 在确诊后开始治疗前有62例患者，进行血清肿瘤标志物检测，其中72.6%（45/62）的患者有血清肿瘤标志物升高，最常见增高的标志物是血清NSE（32/62，51.6%）和CA199（19/62，30.6%），其余少数升高的标志物有AFP（9/62，14.5%）、CA125（8/62，12.9%）和CEA（6/62，9.7%）。

2.2 病理特征

2.2.1 组织学特点 86例患者中，共有93个肿瘤组织用于病理诊断，其中原发肿瘤47个，转移肿瘤46个，镜检肿瘤均分化良好，呈器官样、巢状生长，局灶可见假腺样、细条索样或缎带样结构。每10个高倍镜视野中核分裂像计数范围为2～26个，中位数为6个/10HPF。

2.2.2 免疫组织化学结果分析 结果显示，Syn、CgA和CD56的阳性表达率分别为97.7%、76.5%和79.2%，Syn 和CgA 两者至少一个阳性率为98.8%，仅有1例肿瘤不表达Syn 和CgA，但表达CD56 和NSE。生长抑素受体2（somatostatin receptor type 2，SSTR2）的阳性表达率为83.9%（26/31）。共24例检测了MLH-1、PMS-2、MSH-2 和MSH-6的蛋白表达状态，未发现缺失表达；11例检测了P53 蛋白表达状态，未发现异常表达。Ki-67 指数范围是21%～60%，平均值为33.8%（31.6%～36.0%），中位值为30%。

2.4 生存分析

10例患者失访，其余76例患者均获得随访，随访率为88.4%，随访时间为0.5～85.1个月，中位随访时间为22.6个月。随访中27例患者死亡，死亡原因均为肝脏、胸腹腔和/或骨等全身多器官转移导致器官衰竭。76例患者的中位生存时间为48.6（26.6～70.6）个月。单因素分析发现，患者的年龄、性别、原发肿瘤部位、确诊时血清NSE水平以及Ki-67指数对患者的总生存影响差异无统计学意义，而确诊时有无远处转移和能否根治性手术切除对患者的总生存影响差异有统计学意义。多因素分析显示，确诊时有无转移是影响患者生存的独立预后因素，但是能否根治性手术切除并非影响患者生存的独立预后因素（图1，2，表1）。

图1 GEP NET G3患者的总生存曲线

图2 发生转移对GEP NET G3患者总生存的影响（M0代表确诊时无远处转移，M1代表确诊时有远处转移；P=0.001，HR=3.83）

表1 GEP NET G3患者生存相关单因素和多因素分析

3 讨论

GEP NET G3 近年来受到越来越多的关注。在2013年有国内研究提出了高增殖活性NETs的概念：组织学上分化好，但Ki-67 增殖指数较高（20%～50%）[4]，随后在2016年中国胃肠胰神经内分泌肿瘤专家共识中将其更名为高增殖活性NET G3，并将Ki-67 指数的上限提升至60%[5]。WHO 消化系统肿瘤分类（2017 版）定义的GEP NET G3 主要强调组织学分化良好，并且Ki-67增殖指数＞20%，并没有对其设定上限标准[3]。

目前尚缺乏有关GEP NET G3 具体发病率的流行病学数据。来自欧洲和日本的小样本研究数据发现，GEP NET G3 在NEN G3 中约占18%～42%，胰腺来源的NET G3 最为多见，在胰腺NEN G3 约占30%～49%[6-9]。本研究中，GEP NET G3 以原发胰腺最为常见，约占46.5%，其次是胃（22.1%）和结直肠（16.3%），十二直肠最少见（4.6%）。约有10.5%的病例诊断为NET G3，但临床及影像无法明确原发部位，与部分既往研究类似[9]。

GEP NET G3的病理诊断要点是形态学上分化良好，表达神经内分泌的标志物，并且肿瘤增殖的Ki-67指数＞20%。肿瘤主要呈巢状、器官样、腺样、细条索样或缎带样生长，这些特点让病理医生倾向于NET的诊断，而不是低分化的NEC。常用的CgA、Syn、CD56和NSE等。本研究发现，GEP NET G3中CgA和Syn 两者至少一个阳性率为98.8%，CgA、Syn 和CD56三者至少一个阳性率为100%，但是当三者中只有CD56 单一阳性时，需要结合其他标志物如NSE、PGP9.5等，才能作出NET的诊断。Ki-67指数用来评估肿瘤的增殖情况，在NENs的分级诊断中起着重要的作用。在实际工作中有较多的因素影响Ki-67 指数，如固定的时间、Ki-67 判读的方式以及肿瘤本身的异质性等[10]。本研究发现有12.8%（11例）的病例存在原发和转移肿瘤的Ki-67指数并不一致的情况，如原发肿瘤是NET G2，而转移肿瘤是NET G3（9例），或两者反之（2例），这一方面可能是因为一部分NET可以发生转化演进，另一方面也可能是因为肿瘤本身存在异质性，病理检查存在抽样因素所导致，与部分既往研究类似[11]。因此在病理诊断时，尤其在活检标本中，需要特别注意这一点。Susumu 等[9]发现，NET G3的Ki-67中位指数为21%～47%，上限指数为53%～80%；而NEC的中位指数为30%～85%，下限指数为20%～54%，在实际工作中NET G3 和NEC的诊断存在交叉，有时单凭病理学形态和Ki-67指数较难准确鉴别这两类肿瘤。

近年来有研究报道，一些基因分子改变可能能够协助鉴别诊断GEP NET G3和NEC。如P53、RB以及KRAS等基因的突变常见于胰腺NEC，而并未在胰腺NET G3 中发现；MEN1、DAXX 和ATRX的突变则更多见于胰腺NET G3，而很少见于胰腺NEC[9，12]。有学者提出，病理形态学结合P53、RB、DAXX 和ATRX四种分子的改变可以用于鉴别GEP NET G3和NEC，但这种理论仍需在较大的临床样本中进一步论证，尤其在胰腺外的NENs 中。SSTR2 在NET 中的表达率为50%～100%[13]，随着NENs的Ki-67指数和分级的增高，SSTR2的表达率明显下降，在NEC 中的表达率为0～26%[14-15]。Konukiewitz 等[16]通过比较37例GEP NEC 和10例GEP NET G3的蛋白表达和基因突变情况，发现SSTR2 联合P53 和RB的蛋白表达和或基因突变情况可以用于鉴别GEP NET G3 和NEC。本研究中，NET G3的SSTR2阳性表达率为83.9%（26/31），在出于鉴别诊断需要而进行P53 蛋白检测的病例中，并没有发现P53 蛋白的异常表达（0/11），这与上述研究结果一致。在Nielsen 等[15]的最新研究中，部分GEP NET G3 可以有P53 蛋白的异常表达（9/14）。这可能是因为在不同研究中P53的免疫组织化学结果判读存在差异所致。目前在神经内分泌肿瘤并无统一的P53判读标准。P53蛋白完全阴性或中-强阳性比例超过10%～30%均被认为是异常表达[16-17]，不同研究中的阳性比例的阈值并不相同。有学者提出，神经内分泌肿瘤中P53的判读可以参照妇科肿瘤，采取“全或无”（all or nothing）的判读标准，即“弥漫强阳性或全阴性”认为是异常表达[16，18]，本研究中P53的判读即采取这种标准。Nielsen等[15]还发现，P53 蛋白的异常表达与高级别NENs的预后呈负相关，但是该研究仅收集了14例GEP NET G3。本研究也仅在少数病例中检测了P53蛋白，由于是回顾性研究，且大多数病例是来自全国各地的会诊病例，组织获取存在一定的难度，P53 蛋白在GEP NET G3 中的具体表达情况以及与预后的相关性需在更大的研究样本中进一步论证。

本研究发现，GEP NET G3的中位生存时间为48.6个月，与部分关研究中的中位生存时间（41～52个月）较为一致，与部分既往报道中GEP NEC的中位生存时间（8.5～21个月）相比，明显延长[6，19-20]。GEP NET G3 作为一种新分类的肿瘤，目前尚缺乏系统的临床治疗指南，手术根治性切除仍是局限性NET G3首选的治疗手段[5，9，21]，近期多中心研究发现，姑息性原发灶切除可延长转移性GEP NENs的生存时间[22]。本研究中，73.3%的病例在确诊时已有远处转移，进行根治性和姑息性手术的比例相对较低，大部分（58.1%）患者确诊后主要采取全身药物治疗联合局部治疗的多学科系统性治疗模式。同时发现进行根治性切除的患者的生存时间明显长于进行姑息性手术和系统治疗的患者，后两者的生存时间并无显著性差异。多因素分析显示，只有确诊时有无转移是影响患者预后的独立因素，进行根治性手术并不是独立的预后影响因素。这可能是因为能否手术本身受多种因素的影响，有无远处转移便是其中一个重要因素，但因本研究中进行手术的比例较低，这一结论有待更多的研究数据进行论证。

综上所述，GEP NET G3作为一种新分类的肿瘤，在GEP NENs中并不少见，其发病率正随着诊断水平的提高逐年上升，临床和病理医师需对这一类肿瘤予以高度重视，掌握其临床病理学特征，才能正确诊断，精准治疗。