腹腔镜袖状胃切除术对胃食管反流病的影响

纪浩洋，孟 化

(中日友好医院，北京，100029)

胃食管反流病是由于胃内容物反流导致的一系列症状与并发症的一种病理状态，长期的胃食管反流会影响患者的生活质量，并可能导致恶性肿瘤[1]。肥胖是胃食管反流的重要危险因素，肥胖患者合并胃食管反流的几率是正常体重人群的3倍[2]。目前对于重度肥胖患者，减重代谢手术是改善生活质量、预防心脑血管并发症、改善患者远期预后的重要治疗方式，在全世界范围内开展日益广泛[3]。目前常见的减重手术主要包括胃旁路手术、袖状胃切除术、胆胰分流手术、可调节胃束带手术等。其中腹腔镜下袖状胃切除术由于安全性高、手术时间短、术后并发症低、无需消化道重建、二次手术可容易地更改为多种手术方案等诸多优势[4]，使得这一术式在全世界范围内得到迅速发展，腹腔镜袖状胃切除术在代谢减重手术中的比例由2008年的5%增至2017的超过50%，已成为全世界开展最为广泛的代谢减重手术[5-6]。目前对于腹腔镜下袖状胃切除术对胃食管反流病影响的争议颇多，尽管很多研究表明，袖状胃术后胃食管反流症状可得到缓解；但也有研究指出，袖状胃切除术后可能出现新发的胃食管反流病[7-8]。

1 胃食管反流的解剖基础

人体内腹腔正压与胸腔负压之间的跨膈肌压力梯度是胃食管反流病的重要解剖基础。食管下括约肌是位于食管下部的一组括约肌群，具有防止胃内容物反流的作用。研究发现，大多数胃食管反流病患者存在食管下括约肌缺陷，但也有部分患者仅存在一过性的括约肌松弛[9]。腹段食管的长度也与胃食管反流的症状相关。由于腹腔正压可使腹段食管塌陷，从而减轻反流症状，因此在胃食管反流病患者中腹段食管越长症状越轻。胃食管连接处的His角可避免储存在胃底的食物直接冲击贲门，也是抑制胃食管反流症状的重要结构。此外，有学者认为胃内贲门处Gubaroff瓣可在胃内压增加时关闭贲门，以防止反流[10]。

2 胃食管反流的病理生理基础

正常人体存在一系列重要的结构可以阻止胃食管反流的发生，以上解剖结构的异常可能造成胃食管反流病的发生。研究发现，部分胃食管反流病患者存在食管反常运动，从而使食管正常排空能力下降。腹压增加也是胃食管反流的重要危险因素，如怀孕、胃排空障碍等增加腹压的情况都会使反流症状加重；也有研究证实，BMI指数与胃食管反流症状的严重程度成正相关[2，11]。胸腔压力减小也可能导致胃食管反流病，如慢性肺疾病、慢性咳嗽及专业歌手等往往存在这种问题[12]。食管下段及贲门限制力降低也是胃食管反流的重要病因。此外食管裂孔疝的患者往往存在多种抗反流机制的损伤，如膈食管膜的完整性与His角瓣阀结构的破坏、腹段食管的消失、疝囊的酸袋作用[13]。

3 袖状胃切除术对胃食管反流的影响

袖状胃切除术与胃食管反流的关系非常复杂，目前研究存在较大争议，既有研究证明胃食管反流在袖状胃切除术后得到缓解，也有学者认为术后相当部分患者的反流症状可能更加严重。目前对于胃食管反流病的观察指标主要包括24 h食管pH监测、胃食管反流症状评估(包括胃食管反流病评分及其他量表)、使用抑酸药物的情况、胃镜下食管炎表现等[14]。虽然24 h pH监测及胃镜检查更加客观，但由于其检测本身的复杂性及经济因素，绝大多数研究采取的是症状评估及PPI等抑酸药物的使用情况。

抗酸药物的使用情况是胃食管反流病评价的一个重要指标。Catheline等[15]的研究表明，袖状胃术后5年抗酸药物的使用率由11.1%增加至33.3%；但Varban等[16]在一个更大样本(1 567例)的研究中发现，袖状胃术后1年，37%的既往存在胃食管反流的患者可停用抑酸药物。而从胃食管反流的主观症状角度而言，Carter等[17]发现有胃食管反流症状的患者由术前的34.6%增加至47.2%；但DuPree等[18]在一个长达4年、样本量多达4 832例的随访研究中发现，胃食管反流症状缓解率可达到15.9%。此外，有研究表明，腹腔镜袖状胃切除术后可能出现新发胃食管反流，其比例甚至可达44.8%[19]。

近年部分研究采用更客观的24 h pH监测作为胃食管反流的观察指标。Rebecchi等[20]在一项两年的随访研究中发现，术前使用24 h pH监测发现存在胃食管反流病的患者，袖状胃术后复查24 h pH监测，提示病理性反流大多得到缓解，新发胃食管反流病患者仅为5.4%；相对应的是，Coupaye等[21]在研究中发现，袖状胃手术可使病理性酸反流恶化，术后新发胃食管反流者高达52%。尽管袖状胃切除术确实解决了较多肥胖患者的胃食管反流症状，但由于其对胃食管反流的影响尚不明确，严重的胃食管反流往往成为袖状胃手术的禁忌证，相对而言，腹腔镜下胃旁路手术对于严重的胃食管反流肥胖患者效果更加确实[22-23]。

4 袖状胃手术影响胃食管反流的因素

目前普遍认为，导致袖状胃切除术后胃食管反流加重的可能因素为：食管下括约肌的损伤；His角功能的破坏及食管隔膜连续性的破坏；食管裂孔疝的存在；胃容积缩小，胃内压力的升高；袖状胃扭转、袖状胃中段狭窄导致的食物淤滞及胃排空障碍等。而胃酸分泌减少、腹腔压力降低、胃排空加快可能是胃食管反流的保护因素[24]。

Toro等[25]发现，袖状胃手术后袖胃的形态与胃食管反流相关，如果存在胃底残留过多、上端胃扩张或袖状胃扭转、中段狭窄等情况，胃食管反流症状会加重。Yehoshua等[26]发现，袖状胃手术后胃容受性扩张能力下降，进食后胃内压力显著增加，从而增加了胃食管压力梯度，促使了胃食管反流的发生。同样，Lazoura等[27]也在研究中提出，更窄的袖状胃会增加胃内压力，从而导致胃食管反流病的发生。

袖状胃切除术对食管下括约肌的影响目前尚无定论。Braghetto等[28]发现，20例患者接受袖状胃切除术3个月后，食管下括约肌的静息压力由术前的(18.3±9.2)mmHg降至(11.0±7.0)mmHg。 Del Genio等[29]则在研究中发现，25例患者在袖状胃切除手术前后的食管下括约肌功能无明显变化，但存在食管运动的异常。Petersen等[30]的研究则发现，袖状胃术后食管下括约肌的静息压力反而是增加的。总体而言，此类研究病例较少，结果难以令人信服。

目前尚无充分证据表明食管裂孔疝的存在是袖状胃手术的禁忌证，合并食管裂孔疝的患者施行袖状胃手术也可获得较好的效果[31]。但大多数专家认为，应同期行食管裂孔疝修补术[32-33]，甚至有研究认为，术中应更加积极地主动探查食管裂孔[34]。但Santonicola等[35]发现，单纯袖状胃手术可达到较好的缓解胃食管反流症状的效果，而同期行食管裂孔疝修补并不能有更多获益，这可能与减重手术后体重下降、腹部脂肪率降低导致腹压的减小有关。

5 袖状胃手术后胃食管反流的处理及预后

袖状胃术后胃食管反流病症状首选质子泵抑制剂等抑酸药物进行控制，绝大多数患者经过正规的抗反流药物治疗均可得到缓解。Hendricks等[36]发现，腹腔镜袖状胃切除术后新发胃食管反流病约为3%，绝大多数患者可通过药物得到控制，仅极个别患者难以控制。对于难以用药物控制的胃食管反流病患者，可考虑行腹腔镜胃旁路修正手术。此外，Stretta射频治疗、LinX抗反流系统目前对于袖状胃术后胃食管反流病的治疗可能也是有效的，但仅有少量报道，缺乏大样本、长期研究随访[37]。

6 总 结

由于袖状胃手术中切除胃底，改变了胃底贲门的解剖结构，因此对于人体的抗反流机制产生了重要的影响，但目前已存在的研究结果往往互相矛盾，莫衷一是。袖状胃中段狭窄或扭转可能导致严重的胃食管反流症状，因此标准的袖状胃对预防术后胃食管反流具有重要意义。袖状胃手术总体上是非常安全的手术方式，术后发生严重的胃食管反流症状者并不多见，可通过适当的药物治疗、修正手术得到缓解。