腹腔镜下经腹顺行引导法内镜乳头切开术的临床体会(附605例报告)

陈安平，罗 聪，严朝成，曾乾桃，周华波，索运生，刘 安，陈先林，张胜龙

(成都市第二人民医院，四川 成都，610017)

目前内镜十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)在许多医院是治疗胆总管结石的优选手术方法，但EST容易损伤乳头括约肌，造成其功能失调，导致胆肠反流、胰腺炎、电解质紊乱、恶心呕吐等消化道症状。为减少乳头括约肌切开造成的并发症，同时不降低胆管结石取净率，2001年3月至2018年9月我们有选择地在腹腔镜胆总管探查取石术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)中采用腹腔镜下经腹顺行引导法内镜乳头括约肌切开术(laparoscopic endoscopic sphincterotomy，LEST)治疗胆囊结石、胆总管结石合并乳头部梗阻或狭窄605例患者。现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2001年3月至2018年9月符合入选标准的605例患者，其中男289例，女316例；平均(53.3±15.8)岁。入院检查，238例(39.3%)有不同程度的梗阻性黄疸及肝功能异常；择期手术478例(79.0%)，急诊手术127例(21.0%)；其中合并急性胆源性胰腺炎41例(6.8%)、化脓性胆管炎7例(1.2%)。胆总管直径0.9～2.8 cm，取出结石6(3，12)枚，结石直径平均(1.8±0.5)cm。诊断主要依据彩色多普勒超声、CT、MRI、MRCP、术中胆管镜、术中十二指肠镜等。本研究通过我院伦理委员会审批。患者及家属术前均签署手术知情同意书。纳入标准：胆总管内径0.9～2.8 cm；胆囊结石、胆总管结石合并十二指肠乳头部梗阻或狭窄；肝外胆管结石合并轻度急性胆管炎或急性胆源性胰腺炎；肝外胆管结石合并梗阻性黄疸。判定十二指肠乳头部狭窄或梗阻的依据：0级(顺行经乳头轻松插过半张开的取石网篮)；1a级(轻松插过关闭的取石网篮)；1b级(插过关闭的取石网篮有阻力)；2a级(插过关闭的取石网篮或4F输尿管导管有较明显阻力)；2b级(顺行经乳头首次轻松插过斑马导丝)；3级(经多次后才能插过斑马导丝)；4级(经多次试探后不能插过斑马导丝或其他引导管进入十二指肠腔)。其中2a级、2b级、3级或4级可判定为乳头部狭窄或梗阻，可行术中LEST[1]。排除标准：肝外胆管结石合并中重度急性胆管炎或中重度急性胆源性胰腺炎，多种原因需留置长期、可靠、通畅的T管外引流，高龄或体衰的患者，伴有严重的内科心肺等重要脏器疾病。

1.2 手术方法 游离胆囊至胆总管汇合部，经胆囊管汇合部或经胆总管前壁切开，行LCBDE[2]，必要时，行腹腔镜冲击波碎石术或液电碎石术[3]。在胆管镜钳道内，将沿斑马导丝引导的输尿管导管顺行插入肠腔，输尿管导管引导下行LEST或取石术[4]。必要时，行腹腔镜下内镜鼻胆管引流术[5]。腹腔镜下行胆管切口一期缝合，切除胆囊。腹腔镜胆囊切除术、LCBDE、冲击波碎石术、LEST、鼻胆管引流术及胆管切口一期缝合的操作方法、手术步骤参照文献[3-8]。LEST：十二指肠镜针刀在输尿管导管指引下(11～12点扇面)逐步切开十二指肠乳头前壁至适度，能通过防滑脱鼻胆管或普通鼻胆管为宜，并以乳头小切开(切开长度≤1.0 cm，或约切开乳头隆起段的3/5及以下)或乳头微切开(切开长度≤0.5 cm，或约切开乳头隆起段的2/5及以下)为主，少行乳头中切开(切开长度≤1.5 cm，或约切开乳头隆起段的4/5及以下)，尽量避免行乳头大切开(切开长度≤2.0 cm，或约切开乳头隆起段的5/5及以下)。

1.3 术后随访 术后主要通过鼻胆管、输尿管导管、T管逆行胆管造影复查，或MRCP、超声、定期专家门诊、定期电话询问等形式每3个月随访1次。随访时间1年。

2 结 果

2.1 手术情况 605例行腹腔镜胆囊切除术、LCBDE，必要时，在胆管镜下行冲击波或液电碎石术。手术时间平均(54.0±67.6)min。采用LEST后363例(60.0%)行胆管切口直接一期缝合术，215例(35.5%)行鼻胆管引流术，9例(1.5%)行输尿管导管胆管引流术，7例(1.2%)因胆总管残留结石改行T管引流术，5例(0.8%)中转开腹行胆总管探查取石鼻胆管引流术，4例(0.7%)因LEST操作困难改行T管引流术，2例(0.3%)因LEST插镜失败改行T管引流术。一期缝合术后发现残石2例(0.3%)，术后经内镜取净；术后发生胆漏23例(3.8%)，均经腹腔引流管引流自愈；术后发生轻型胰腺炎9例(1.5%)，经保守治愈。术后总并发症发生率为5.6%(34/605)。无胃肠穿孔、胆管穿孔、大出血、重症胰腺炎等并发症发生，无围手术期再手术及死亡病例。术后引流出渗液(230.7±75.6)mL/d。

2.2 腹腔镜下经腹顺行引导法插管情况 (1)605例中，412例(68.1%)经胆囊管汇合部切口插入3F～5F输尿管导管作 LEST引导管。其中，337例(81.8%)输尿管导管插入肠腔作LEST引导管，75例(18.2%)未插入胆总管或肠腔。输尿管导管未插入胆总管或肠腔的75例患者中，经胆囊管汇合部切口采用输尿管导管内置斑马导丝作引导插入；其中，17例(22.7%)斑马导丝插入肠腔作LEST引导管，58例(77.3%)仍未插入胆总管或肠腔。输尿管导管穿过腹壁经腹腔靠近胆囊管汇合部切口直接插管、经胆管镜钳道靠近胆囊管汇合部切口直接插管、输尿管导管内置斑马导丝穿过腹壁经腹腔靠近胆囊管汇合部切口引导插管、输尿管导管内置斑马导丝经胆管镜钳道靠近胆囊管汇合部切口引导插管，以上4种远离乳头部插管作引导的方法成功率为85.9%(354/412)，失败率为14.1%(58/412)。经胆囊管汇合部切口远离乳头部插入3F、4F或5F输尿管导管作引导的方法适于胆囊管右前位、胆囊管扩张、胆总管下端无梗阻、细径胆总管(胆总管内径2～8 mm)等病例。(2)605例中，193例(31.9%)采用胆管镜经胆总管前壁切口直达壶腹部乳头内口，并经胆管镜钳道插入3F、4F、5F或6F输尿管导管作LEST的引导管。其中，输尿管导管经胆管镜钳道插入肠腔作LEST引导管89.1%(172/193)，21例(10.9%)未插入肠腔。输尿管导管未插入肠腔的21例患者中，经胆管镜钳道内，于3F、4F、5F或6F输尿管导管内置斑马导丝，由胆总管开口进行插输尿管导管，优先使用小型号输尿管导管，并且胆总管开口大于胆囊管开口，采用较大型号输尿管导管时也可起到扩张乳头的作用，对于不同胆总管下端直径，采用的输尿管导管型号也不一样；其中，输尿管导管沿斑马导丝插入肠腔作引导81.0%(17/21)；未插入肠腔19.0%(4/21)。以上两种经胆总管前壁切口并经胆管镜钳道靠近壶腹部乳头内口插管作引导方法的成功率为97.9%(189/193)，失败率为2.1%(4/193)。经胆总管前壁切口并经胆管镜钳道靠近壶腹部乳头内口插管作引导的方法，适于胆囊管右后位、胆囊管不扩张、胆总管下端有梗阻或狭窄、粗径胆总管(胆总管内径9～28 mm)等病例。(3)本组腹腔镜下经腹顺行引导法插管作LEST引导管的总成功率为89.8%(543/605)。

2.3 术中十二指肠镜治疗 605例中599例行LEST，LEST操作困难未行乳头切开4例，插镜失败2例，予以T管引流。(1)十二指肠乳头切开0.5～2.0 cm；微切开占LEST的0.7%(4/599)，小切开占LEST的 67.3%(403/599)，中切开占 28.0%(168/599)，大切开占4.0%(24/599)。采用针刀切开十二指肠乳头的患者占全部乳头切开的97.8%(586/599)，针刀联合弓刀切开十二指肠乳头患者占全部乳头切开的2.2%(13/599)。(2)599例LEST中发现，57例(9.5%)十二指肠降部憩室边缘或憩室内乳头梗阻或狭窄，其中53例术中切开部分乳头并成功放置鼻胆管引流，4例失败。

2.4 随访结果 605例患者中472例(78.0%)获得术后随访，随访3～12个月，中位随访6个月。2例术后有残石影像，4例胆管切口一期缝合区轻度狭窄影像，3例乳头区狭窄影像，5例轻型急性胰腺炎再次入院，1例胆总管再生结石，其余患者随访期内未发生与手术相关的并发症。

3 讨 论

3.1 LEST的优点 (1)首先采用经腹顺行引导法插管，此引导管可正确指示十二指肠乳头位置及乳头部狭窄段胆管走行，针刀沿引导管走向的正前方切开十二指肠乳头的操作较容易且较安全[6]。对于初学十二指肠镜的术者，只要能将十二指肠镜插入至十二指肠腔降部乳头附近，展开针刀，依靠台上助手反复进退十二指肠腔内的输尿管导管头端，调整乳头位置、角度，逐步将输尿管导管正前方乳头切开至满意。因此，对于初学十二指肠镜或有一定经验的术者，LEST的成功率较术前或术后EST更高，且手术并发症更少[7-8]。一旦LEST成功后，壶腹部结石即可容易取出，鼻胆管引流也容易放置成功[9-10]。(2)由于LEST术中有输尿管导管、斑马导丝作术中内镜乳头切开术的引导、铺垫，可调整乳头的角度与位置，对于合并憩室边缘或憩室内乳头梗阻、狭窄的患者，行术中内镜乳头切开术的手术成功率、安全性较传统术前切开更高[11-12]。

3.2 LEST的适应证 胆囊结石、胆总管结石合并不同程度的胆总管远端梗阻或狭窄者[13-14]。胆总管远端的梗阻或狭窄，可采用术中内镜乳头切开术或内镜乳头切开术联合鼻胆管引流术解除[15-16]。

3.3 LEST治疗十二指肠乳头部梗阻或狭窄的手术经验 (1)LEST治疗乳头部较小的硬质结石的梗阻或嵌顿较为有效，仅需切开膨大的乳头部，结石的一部分或全部就能显露于视野中。(2)有时乳头切开后十二指肠镜取石网也难以套出粘连在膨大的壶腹部一侧的硬质小结石，此时，可经胆管镜钳道插入取石网，取石网经Vater壶腹进入十二指肠腔约5 cm以上并张开，将胆管镜前端沿取石网方向加力插入十二指肠腔，粘连在壶腹一侧的硬质小结石可随之进入十二指肠腔。(3)采用冲击波碎石术治疗乳头部梗阻或嵌顿性结石后，由于取石网反复摩擦乳头，碎石电极对壶腹部胆管内壁的损伤及炎性水肿反应，乳头处多存在明显的水肿，直接行一期缝合可能发生胆漏、急性胆管炎、乳头梗阻、梗阻性黄疸或急性胰腺炎；此时，采用术中鼻胆管引流是有益的选择[17]。因此近年我们于LEST术毕时常规留置鼻胆管引流[18-19]。

本文涉及605例术中经腹顺向输尿管引导下乳头切开，599例完成，其中9例发生轻症胰腺炎，考虑系术中EST针刀进入胰胆管汇合部操作时损伤其黏膜，导致术后炎性反应所致，此类胰腺炎常表现为术后一过性血淀粉酶升高，通常可保守处理治愈。363例患者乳头切开后顺利完成胆道取石术后一期缝合，术后仅3.8%发生胆漏，低于国内文献报道。我们认为，胆道取石术后根据乳头的实际大小行术中EST适当切开十二指肠乳头(1/3～1/2隆起部位)，可有效缓解因术中取石或液电碎石等操作引起的术后胆道及乳头炎性水肿导致的梗阻症状，降低术后水肿期胆道压力，减少胆漏的发生，这为合并Oddi括约肌或乳头狭窄的胆管结石患者开辟了一条可同期完成胆囊切除、胆管切开取石后一期缝合 的路径，值得临床进一步探索及应用。