社区“体医结合+医养结合”养老服务研究

王刚军，李晓红，王伯超

（佛山科学技术学院体育部，广东佛山528000）

由于我国老龄化快速发展，呈现出老年人口数量持续攀升，老龄速度不断加快，老年人群健康状况不容乐观、健康服务需求日益增长等特点[1]，迫切需要老年健康促进模式创新，根据老年健康服务的市场需求，大力推进发展方式由以疾病治疗、生活照护为中心向以健康促进为中心转变，全面提高老年慢性病诊疗与非药物干预能力和生命全周期的健康服务水平，使得老年人获得整合型的全面健康服务，从而实现健康老龄化，建设健康中国[2]。通过社区“体医结合”与“医养结合”养老服务的融合发展方式，是针对目前我国面临老年人口基数大、未富先老、养老问题凸显而提出的老年健康服务模式创新，对老年健康服务供给侧结构性改革具有积极的现实意义，旨在为政府相关职能管理部门积极应对我国人口老龄化和发展养老服务产业提供决策参考。

1 国内外对“体医结合”和“医养结合”的研究概况

1.1 国内研究

国内学者对“体医结合”的学术研究还是近10年才相继出现，通过“体医结合”“医体结合”为关键词查阅中国知网中国期刊全文数据库的检索，可见涉及此类的研究文献不多，但较有代表性观点的有：王正珍（2015年）最先将“运动是良医”的理念引入我国；张明伟（2014年）认为，社区体育健身与医疗卫生相结合，就是面向全体社区居民，将体育健身融入到疾病预防、医疗保健、康复及健康教育等一系列活动的过程中；郭建军（2016年）也指出“没有体育和医疗的深度融合，就没有全民健身与健康的深度融合”。

目前，国内学者对“体医结合”的研究领域只局限于其内涵与概念、地位及作用，以及对新医改抑制医疗费用的快速增长等一般性建议，而对体育与卫生部门合作机制的健康促进服务平台建设、全民健身与新医改协同的体医结合以及在健康产业发展中的应用研究尚未涉足。

2005年我国学者郭冬最早提出“医养结合”的概念，引入了“医养融合，持续照顾”的理念，此后几年我国一些城市对其进行了尝试性探索。但此期间的研究内容比较宽泛，研究方向还不够明确，由于研究成果的代表性不明显并未引起学界的重视。但随着社会与经济的发展，老龄化进程的加快和我国政府的日益重视，直到2013年以后，学界才逐渐重视此方面问题的研究，而经过近年来大家的共同努力，致使“医养结合”领域的研究获得了较快发展。

对“医养结合”养老模式的研究只有短暂的几年时间，大多数学者仍然停留在理论层面上的研究，研究领域宽泛，对策性研究较少，而对发展现状、存在问题的重复性研究则较多。对“医养结合”养老服务运营模式方面的研究还不够深入，诸如筹资补偿、影响因素方面的研究显得不足；况且目前大多侧重于从医学角度进行理论探讨，而对“医养结合”养老模式可行性、应用价值高的实证研究较少。目前应加强对“医养结合”养老模式的综合分析，提高研究问题的实用性和可操作性，以求获得养老服务市场精细化的供需对接，从而提高具有可行性指导意义的实际应用价值。

1.2 国外研究

从20世纪70年代开始，美国就通过了针对老年健康的各种改革方案，如PACE计划，即美国全面的老年人服务项目（Program of All Inclusive Care for the Elderly）。美国作为运动健康促进的先行者，于1980年美国卫生与公共服务（HHS）通过倡导“医体结合”的健康理念，加大医疗卫生与身体活动相结合的投入力度，将国民身体活动和体质增强摆在国家健康最重要的位置，成为主要健康目标。进入21世纪，最初只局限于医学背景的美国国民体力活动计划则由非政府推介，并将临床治疗、康复向以运动为主要手段转变，以“医体结合”实施运动促进健康的指导服务。直至2011年，美国为更好地推动中老年人的体适能计划开展，出台了国家蓝皮书《促进50岁以上成年人身体活动》。

日本的医养结合养老服务以完善的法律制度为前提，以居家照护服务为主体。日本政府于1963年就制定了《老人福利法》，并先后颁布了《高龄老人保健福利推进10年战略计划》、《老年人保健法》和《护理保险法》等政策、法规，从法律政策的层面上界定了服务对象，规定了国家和地方政府的责任。

为发展老年卫生保健项目，澳大利亚在医养结合方面则逐步形成了以居家照护为主的养老服务模式。德国为鼓励老年人居家养老，于1995年颁布了《长期照护保险》，在医养结合养老服务模式的实践探索中，形成了居家养老、社会服务和机构养老的多元服务模式。

由此看来，在建立医养结合养老服务模式方面，发达国家均从本国国情出发，建立了服务内容全面而具体、服务方式多样化和服务质量专业化的长期照护体系。尽管各国的养老服务形成了各具特色、多样化的服务模式，构建了组织管理社会化、服务人员专业化、服务对接精准化的产业体系，但在养老服务项目、对象、方式方面则具有相似之处。

总的来看，发达国家涉足健康领域的学者们都将研究的着力点投放在经济发达地区的老龄化社会下的老年健康促进研究，并做出了很多成绩，却很少关注经济欠发达地区或者是未富先老的社会特征下的老年健康促进研究，更是不涉及中国拥有庞大人口基数和老年人口的养老服务研究。

2 社区“体医结合+医养结合”养老服务的理论依据

社区“体医结合+医养结合”养老服务是以“健康老龄化”理论、“健康中国”建设规划纲要和“运动是良医”理念为理论依据。

2.1 “健康老龄化”理论依据

1987年5月，“健康老龄化”概念最早出现在国外，当时召开世界卫生组织大会，而大会将“健康老龄化的决定因素”纳入到老龄研究项目中并作为主要研究课题。我国著名人口学、老年人口学会会长邬沧萍教授于1993年在北京举行的“健康老龄化”学术研讨会上，诠释了健康老龄化的理论[3]。进入新时代，“健康老龄化”的基本内涵得到进一步的提升和发展，习近平总书记在党的十九大报告中明确指出，“积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展”。由此看来，健康老龄化的基本内涵为新时代积极应对人口老龄化的社区养老服务提供了有力的理论支撑。

2.2 “健康中国”建设规划纲要依据

2015年3月在政府工作报告中首次提出了“健康中国”概念。2016年10月，国务院发布了《“健康中国2030”规划纲要》（以下简称《纲要》），针对“体医结合”的健康服务模式，《纲要》在第六章第三节加强体医融合中指出，建立针对不同人群、环境和身体状况的运动处方库，推动体医结合疾病管理和健康服务模式，发挥全民科学健身在健康促进、慢性病预防和康复方面的积极作用[3]。而针对“医养结合”的养老模式，《纲要》在第十章第二节促进健康老龄化中又明确指出，推进医养结合，为老年人提供住院治疗、康复护理、生活照料和安宁疗护四位一体的健康和养老服务，促进慢性病全程防治管理同居家、社区、机构养老紧密结合[3]。因此，从健康中国建设规划纲要中可看出，“体医结合”和“医养结合”已经提升为国家战略，这为新时代社区“体医结合+医养结合”养老服务提供了方向性的理论支撑。

2.3 “运动是良医”理念

“运动是良医”（Exercise is medicine，EIM）是2007年由美国运动医学会（American college of Sports Medicine，ACSM）和美国医学学会（The American Medical Association，AMA）共同发起的运动健康促进项目[4]，运动是医药的理念便由此产生。增强体力活动和适当运动的健康促进是EIM的核心目标，其以运动测试和运动处方为基础，指导人们科学地运动和增强身体活动，从而达到预防和治疗慢性病的目的。在美国，有近万名医师与200多万大众群体，通过200多个医疗点参与了此项目。该项目经过10多年的积极推广，得到了世界上许多国家的广泛参与，目前有43个国家启动并实施了EIM，中国体育科学学会于2012年6月和中国疾病预防控制中心加入此项目。

从流行病学的视角来看，人口老龄化的过程就是疾病模式的转变过程，是从传染性为主转向以慢性病、变性疾病为主[5]。大量研究证明了慢性病为逐渐发展的长期累积性病变，其发生发展与环境、饮食、运动等生活方式密切相关，如果从生活方式上加于改善，加强体力活动和运动干预这一非医疗健康干预，是不是药物而胜过药物的最积极、最有效的重要手段，对实现老年慢性病预防具有很高的成本收益。国外对健康促进研究证实，1美元体育健身活动投入等于10美元疾病预防投入，也与100美元疾病治疗投入相当[6]。而通过体育健身活动或运动干预，每年至少可以减少10%的人均医疗开支。因此，以“运动是良医”的基本理论为引领，加大老年健康保障前端的投入，构建社区“体育健身+医疗保健+养老护理”服务模式，实现新时代社区养老服务有效地向前推进。

3 社区“体医结合+医养结合”养老服务的内涵与构建方式

3.1 社区“体医结合+医养结合”养老服务的内涵

随着社会与经济的发展，人们的生活方式不断改变，由于工业化、老龄化和生态环境恶化等原因致使疾病谱与死因谱不断改变，我国面临与世界其他国家一样的人口老龄化加速、医疗费用高涨、慢性病发病率快速上升，每年新增约1 000万慢性病患者，我国慢性病走上“井喷”时代。从国民复杂多样的大健康形势来看，长期以来，依赖于“药物治疗”的医疗卫生体系不可能应对目前国民健康现状问题所带来的高昂经济负担[7]。针对人口老龄化加速、慢性病发病率快速上升的严峻挑战，要求中国当下的医药卫生体制必须从以治疗为主转向预防为主的健康“关口前移”的大健康观念方向转变。国家卫生健康委于2018年7月召开的新闻发布会上发布：我国正着力促进3 000多家健康医院的试点建设，工作重心由“以治疗为中心”转向“以健康为中心”；到2020年，力争30～70岁人群因慢性病导致的过早死亡率较2015年降低10%。

据官方数据显示，截止2019年5月，我国60岁以上的老年人口达2.5亿人，占总人口的18%，其中患有慢性病的老年人高达74%。针对我国的人口老龄化规模大而且发展速度快，养老问题非常严峻，尤其是“长寿不健康”的问题突出。《“健康中国2030”规划纲要》中提出“推动形成体医结合的疾病管理与健康服务模式”，针对健康老龄化问题，须“推动医养结合”“促进慢性病全程防治管理服务同居家、社区机构养老紧密配合”，加强老年常见病、慢性病的健康指导和“体医结合干预，强化老年人健康管理”。“体医结合”着力于预防疾病及非药物干预，而“医养结合”则着重对老年慢性病治疗、康复和生活照护服务，这两者既相互协调又相互衔接。因此，社区“体医结合+医养结合”的内涵实质上就是面向全体社区居民，以健康促进的服务方式面对老年人进行生命全周期、健康服务全覆盖的健康管理和生活照护服务，是实现新时代健康老龄化乃至积极老龄化的养老模式创新。

3.2 社区“体医结合+医养结合”养老服务的构建方式

针对我国日益凸显的养老服务需求问题，从国家着力解决民生的顶层设计来看，2015年11月国务院侨务办公厅、卫计委等部门转发了《关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知》，这是一份专门推进医养结合的文件。与此同时，2016年3月17日《国民经济和社会发展第十三个五年规划》提出“建立以居家为基础、社区为依托、机构为补充的多层次养老服务体系，推动医疗卫生和养老服务相结合，探索建立长期护理保险期限制度”，这意味着医养结合在养老服务体系中已经成为急需加快实施的国家战略。医养结合就是医疗与养老相结合，将医疗保健、康复护理和养老服务融合发展，推行以“医养结合、养老为主”理念，以满足老年人的健康服务需求为目标，促使生活照护与医疗卫生融合服务于一体，以实现社会资源合理配置最大化，是目前我国积极推动实施的新型养老服务模式。

目前，我国养老服务处于发展初期，存在养老服务需求急剧增长与养老服务供给严重不足之间的矛盾。“医养结合”只是着重应对高龄、失能和半失能老年人的医疗和生活照护的需求问题，这并没有真正解决老年健康促进的问题。如果将老年健康问题提前干预，在预防先于治疗的理念下建立老年健康管理体系，将体力活动和运动处方实施于老年慢性病的预防和治疗以及康复和生活照护的整个过程，形成“体育+医疗+养老”三位一体，即“体医结合+医养结合”养老服务模式，可以充分发挥体育健身、医疗保健和养老服务的各自优势，致使老年健康管理与养老服务有效对接。通过社区健身俱乐部、社区卫生服务中心和社区养老机构三方合作，共同推动家庭健康师和家庭医生签约服务，为社区居家老人提供上门服务，从而提高老年人的健康水平和生活质量，以此可以减轻护理压力、大幅度降低医疗费用。

“体医结合”主要面向有生活自理能力的老年人进行健康促进服务，而“医养结合”则着重针对失能、半失能老年人的医疗保健和生活照料的需求服务。通过构建社区“体医结合+医养结合”养老服务模式，是新时代积极应对人口老龄化，推动老龄事业从健康老龄化层次向积极老龄化层次提升的重要举措。可以说，这一老年健康服务模式面向全体社区居民，能够在社区获得全生命周期的全程健康管理服务，达到增强体质、预防保健、延缓衰老的目的，是实现健康老龄化的升级版，是新时代社区养老采取积极有效地促进老年健康的服务措施，以推动健康老龄化的可持续发展[8-9]。

4 结束语

从国情来看，我国在人口基数大、老年化加速的背景下，实现健康老龄化必须依托社区居家养老服务体系为基础，以生命全周期、健康服务全覆盖的健康促进服务方式面向全体社区居民。一方面，通过社区卫生服务中心与社区健身俱乐部共同建立“体医结合”机制，着重以非药物干预手段预防慢性病，运用运动处方实施老年慢性病的早期干预，使之达到养生保健、延续衰老的作用，这不仅可以获得显著的健康经济收益，还能够大幅度减少医疗费用的开支。另一方面，通过社区卫生服务中心的全科医生与老年人建立家庭医生签约制度，着重为失能、半失能、高龄老年人和病愈后康复的老年人提供“医养结合”的医疗保健和日常生活照料服务，从而使这部分的老年人在社区居家就能够获得全面健康的养老服务。这一在社区进行“体医结合+医养结合”、分阶段实施的养老服务模式，无论在国家层面上获得的社会效益和经济效益，还是对老年人自身获得的健康收益和降低费用都是十分切合实际的。