手机医疗软件改善2型糖尿病患者血糖控制的研究

时健英 张秋梅 赵盈 李春君 魏玉华 邢秋玲 陈莉明

国家卫生健康委员会激素与发育重点实验室(天津医科大学)，天津市代谢性疾病重点实验室，天津医科大学代谢病医院内分泌研究所 300070

近年来随着环境、生活方式的改变，糖尿病的患病率逐年增加，2013年我国慢性病及其危险因素监测显示，18岁及以上人群糖尿病的患病率为10.4%[1]。我国糖尿病以2型糖尿病(T2DM)为主，随着病程增长，病情的进展，并发症的发生，糖尿病的经济负担也逐渐增加。自我血糖监测(SMBG)是糖尿病治疗的重要环节，患者通过监测血糖可以及时掌握病情变化[2]。T2DM患者进行规律的SMBG能降低HbA1c水平并明显提高其生活质量[3]。早期进行严格的血糖控制可以降低糖尿病微血管和大血管病变的发生[4]。目前，SMBG的方式主要是传统的血糖仪，仅能提供即时“点”的血糖数值，而糖护士手机血糖仪®应用软件可以记录并保存血糖数值，并可以通过上传数据和糖尿病专科护士、医生进行互动，随时对患者进行干预管理和相关知识教育。研究显示，电话随访有助于控制糖尿病患者血糖水平，提高HbA1c的达标率[3]。本研究采用新型的糖护士手机血糖仪®和传统血糖仪监测血糖配合电话随访的方式，探讨两种方式对于T2DM患者管理的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用方便抽样法选取2017年1-12月在天津医科大学代谢病医院内分泌科就诊的200例T2DM患者为研究对象。采用随机数字法将其分为手机医疗软件组(APP组，100例)，男58例，女42例，年龄(48.13±15.76)岁，病程(9.30±6.19)年，接受教育时间(8.02±2.34)年，HbA1c(10.67±1.64)%；电话随访组100例，男54例，女46例，年龄(49.90±9.82)岁，病程(8.86±4.42)年，接受教育时间(8.55±2.83)年，HbA1c(10.05±1.59)%。两组患者的性别、年龄、病程、接受教育的时间、HbA1c等方面比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究获得医院伦理委员会审核通过，所有患者均签署知情同意书。

1.2 纳入标准与排除标准 纳入标准：T2DM根据1999年ADA诊断标准；病程大于1年，HbA1c≥7.5%；有能力使用智能手机。排除标准：合并严重糖尿病视网膜病变(增殖期)、糖尿病足、精神障碍、肝肾功能异常、肢体活动受限；严重心脏病患者，如心力衰竭、不稳定性心绞痛、心肌梗死、严重心率失常等；肾功能不全；3个月之内接受类固醇等影响血糖的药物治疗者；有糖尿病急性并发症或感染等应激情况者；有内分泌疾病，如甲状腺功能亢进症、皮质醇增多症等。

1.3 方法 采用多媒体、投影仪、看图对话工具等教育工具对住院期间的糖尿病患者和其家属进行集体授课，授课的内容有糖尿病饮食、药物、血糖监测、胰岛素注射等相关知识。每周两次对患者进行SMBG的培训，通过播放内分泌科统一的血糖监测规范化的专业视频与一对一的操作培训，在出院前患者经考核后能正确掌握监测血糖的方法。由糖尿病专科护士根据中国T2DM防治指南中的推荐，针对不同患者的治疗方案指导患者血糖监测的时间和频率[4]。

应用软件采用通过ISO13485质量管理体系认证及欧盟CE认证的糖护士手机血糖仪®，其应用软件通过连接手机设备监测血糖，并具有空腹、早、午、晚餐时间段的血糖测试提醒功能，血糖测试结果仅需6 s即可显示，数据可以自动记录，直接上传至云端，永久不丢失，并形成血糖曲线。由经统一培训过的糖尿病专科护士教会患者糖护士手机血糖仪®正确的使用方法。应用软件上可建立患者的健康档案包括基本资料、健康史、并发症、药物治疗、化验监测情况及生活方式的评估。糖护士手机血糖仪®应用软件每天推送糖尿病相关知识、饮食食谱、运动方案等，并自动生成患者SMBG曲线图，糖尿病专科护士可随时关注患者血糖情况，当患者血糖出现波动时，主动并督促患者定期来医院复查，使患者在住院期间学习到的知识得以巩固和强化，有规律地进行监测血糖，调动患者参与糖尿病管理的积极性，提高自护行为水平和治疗的依从性[5-6]。电话随访组患者在电脑中建立患者的健康档案包括基本资料、健康史、并发症、药物治疗、化验监测情况及生活方式的评估。由专人每2周按时电话随访询问血糖数值并加以记录，针对患者的问题给予解答，提醒患者定期到医院复查。

1.4 观察指标 收集比较患者入院时、出院时及出院后3个月的空腹血糖、餐后2 h血糖和出院后3个月HbA1c。血糖测定方法为葡萄糖氧化酶法，HbA1c的测定方法为高压液相法，知识与行为能力测定采用糖尿病行为量表，量表共24个条目，覆盖了健康饮食、规律运动、监测血糖、遵医嘱用药、心理应对和危险因素管理等6个维度[7]。采用Likert 5级评分方法计分，“从不”计1分，“总是”计5分。重测信度0.906，内容效度>0.75。在患者入院时由糖尿病专科护士向患者解释量表的填写方法，由患者根据自己实际情况填写。调查过程中由糖尿病专科护士全程指导，量表收回时由糖尿病专科护士检查填写内容是否完整，并由糖尿病专科护士及时补填确保无漏填项，问卷当场收回。在出院时和出院后3个月请患者再次填写。共发放问卷600份，回收600份，有效600份，回收率100%。

2 结果

2.1 APP组与电话随访组低血糖发生频率的比较 APP组共监测8 345次血糖，其中发现低血糖156次，低血糖发生频率为1.87%，电话随访组监测血糖6 324次，发现低血糖98次，低血糖发生频率为1.54%，两组差异有统计学意义(χ2=380.856,P<0.001)。

2.2 APP组与电话随访组血糖水平和行为能力的比较 与住院时相比，两组患者出院时与出院后3个月空腹血糖、餐后2 h血糖，出院后3个月HbA1c水平均明显降低(F=4.14、10.882，t=6.90，P均<0.05)，知识与行为能力得分均增加(F=119.095，P<0.05)。出院后3个月，与电话随访组相比，APP组空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c水平均明显降低(F=16.822、19.159，t=-5.12，P均<0.05)，知识与行为能力得分较高(F=116.520，P<0.05)，见表1。

3 讨论

随着手机软件的迅速普及和广泛应用，糖尿病相关应用软件也随之开发，由于其人性化的设计、强大的计算与储存功能和携带方便性，患者容易接受与使用。而这些软件并不仅仅作为血糖的监测工具，而且还是糖尿病知识的传输工具，例如：美国有一款名为“Diabetes Manage”的糖尿病管理手机应用软件通过了美国食品和药品监督管理局的审批[8]。目前我国的医疗手机软件也在飞速发展之中，本研究以糖护士手机血糖仪®应用软件为研究工具。通过智能化分析，高效率互动反馈等功能为糖尿病患者的沟通交流和知识获取提供平台[9]。糖尿病患者通过应用软件进行自我健康管理，及时与医护进行沟通，有助于提高血糖监测、运动及规律服药等行为的依从性，血糖控制效果明显好转[10]。

本研究中APP组低血糖发生频率为1.87%(156/8 345)，电话随访组低血糖发生的频率为1.54%(98/6 234)，差异有统计学意义(P<0.05)。电话随访组低血糖发生频率较低的原因可能是监测次数相对较少，不排除有无症状低血糖的发生。低血糖是糖尿病患者在治疗中常见的并发症，严重影响患者的生活质量。有报道指出，低血糖会造成多系统功能的损害及心理变化,严重影响患者认知功能、躯体角色功能的恢复[11-12]，甚至会诱发心肌梗死及脑卒中或引起摔伤、骨折等意外伤害，严重者可导致死亡[13]。SMBG是糖尿病患者预防低血糖的重要方法，尤其对于无症状低血糖的发现更为重要。本研究中APP组比电话随访组的低血糖发生频率稍增高，提示APP管理更容易发现无症状低血糖，可以及时调整方案。但与文献报道的低血糖发生率比较，本研究中两组的低血糖频率都非常低。在住院时对患者进行糖尿病教育使患者掌握低血糖的相关知识并加以防范，可以降低低血糖的发生率[14]。

表1 两组患者不同时间糖代谢指标、知识与行为能力的比较

注：与同组住院时相比，aP<0.05；与出院后3个月电话随访组相比，bP<0.05；FBG：空腹血糖；PBG：餐后2 h血糖

本研究中，与住院时相比，两组患者出院时与出院后3个月空腹血糖、餐后2 h血糖，出院后3个月HbA1c水平均明显降低(P均<0.05)。出院后3个月，与电话随访组相比，APP组空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c水平均明显降低(P均<0.05)，证明手机医疗软件比传统血糖仪加电话随访方式更适合管理患者的血糖水平。

本研究中，与电话随访组相比，APP组知识与行为能力得分较高(P<0.05)。说明手机医疗软件更适合对患者进行自我健康管理。Waki等[15]报道，应用智能手机管理T2DM，患者血糖和HbA1c显著改善，与本研究结果一致。

综上所述，手机医疗软件可改善T2DM患者的血糖控制水平，是目前比较理想的糖尿病患者管理工具。在未来可以推广手机医疗软件用于糖尿病患者、医疗服务者[17]。由于本研究样本量较小，监测人群为城市居民，具有使用智能手机的能力，老年患者较少，故研究的结果有一定局限性，需要进一步扩大样本量进行研究。