老年人动脉瘤性蛛网膜下腔出血115例回顾性分析

张彬，陈节，崔明

在美国卒中协会自发性蛛网膜下腔出血治疗指南中，明确指出对于同时适合开颅夹闭及血管内介入治疗者，首选介入治疗[1]，与开颅手术夹闭相比，血管内介入治疗具有更低的致残率、更好的预后[2]。动脉瘤性蛛网膜下腔出血是神经外科严重急诊之一，其病死率、致残率高[3]。随着中国老龄化，老年动脉瘤性蛛网膜下腔出血病人病例越来越多，而对于老年病人往往存在其他基础病变及重要脏器功能代偿能力下降，而血管内介入治疗因其微创性及可靠性往往作为破裂动脉瘤手术治疗首选方案[4-5]。本研究通过收集115例动脉瘤破裂病人的相关资料，回顾性分析探讨老年人动脉瘤性蛛网膜下腔出血的诊疗及一般发病特点，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2013年1月至2017年3月期间于铜陵市人民医院神经外科住院并接受治疗的115例动脉瘤破裂病人作为研究对象。纳入标准：(1)入院时头颅CT提示自发性蛛网膜下腔出血；(2)出血24 h内接受我科经股动脉颅内血管造影；(3)脑血管造影(DSA)诊断为动脉瘤破裂。

1.2分组将115例研究对象按年龄分为两组，老年组(年龄≥60岁)、非老年组(年龄<60岁)。

1.3方法所有病人术前常规进行血常规、肾功能、凝血常规、心电图、腹部B超检查，造影剂为碘海醇，均未行过敏试验，知情同意签署脑血管造影手术同意书，本研究符合2013年修订的《赫尔辛基宣言》的要求。所有病例均选择经股动脉脑血管造影术，术前意识清楚且能配合检查者行2%利多卡因局麻否则行气管插管全麻。聚维酮碘双侧腹沟区消毒，以Seldinger法穿刺右侧股动脉，行旋转造影，判明责任动脉瘤。评估导引导管、微导管所经过血管是否存在狭窄、扭曲，选择合适血管途径及导管类型。微导管根据载瘤动脉与动脉瘤关系塑形。尽量避免用微导丝将微导管带入动脉瘤内。根据动脉瘤大小及体颈比，选择合适弹簧圈行单纯栓塞或应用双导管技术、支架辅助技术。载瘤动脉存在狭窄应避免使用支架辅助技术。术后造影评估栓塞致密度，远端血管通畅与否。

术后送入神经外科重症监护室，采取适当镇静、补液、抗痫、静脉内营养、通便等对症处理。昏迷病人早期行气管切开，不能进食者于2～3 d后行胃管内24 h持续肠内营养，出现腹胀，既往有便秘病史病人，早期行胃肠减压、开塞露100 mL灌肠，颅内压稳定的病人行控制性持续腰大池引流。

1.4研究指标

1.4.1一般资料 统计研究对象一般资料，包括病人性别、动脉瘤载瘤动脉以及慢性病患病人数，研究中慢性病包括高血压、糖尿病、冠心病、肾功能不全、脑梗死(不包括腔隙性脑梗死)5种。一般资料见表1。

1.4.2动脉瘤发病特点 统计研究对象动脉瘤直径以及动脉瘤载瘤动脉分布，比较两组动脉瘤直径有无差异以及载瘤动脉分布特点。

表1 动脉瘤性蛛网膜下腔出血115例一般资料/例

1.4.3改良Fisher分级、Hunt-Hess(H-H)分级、格拉斯哥预后评分(Glasgow Outcome Scale，GOS)、病死率 老年组有11例病人、非老年组病人有4例，共计15例病人未于我科完成完整治疗，出现研究中脱落，其中9例要求转上级医院治疗，6例拒绝行介入栓塞治疗自动出院。统计剩余100例病人入院时改良Fisher分级、H-H分级结果、出院时GOS评分、死亡人数，观察两组病人起病及预后特点。

1.4.4病人预后预测因子的初步探讨 以病人GOS评分作为因变量评估病人预后，年龄、动脉瘤直径、改良Fisher分级、H-H分级、性别作为自变量，采用二元logistic回归分析，初步探讨动脉瘤破裂病人预后的预测因子。

1.5统计学方法采用SPSS 23.0进行数据统计学分析，计量资料采用成组t检验，四格表分类变量采用χ2检验，有序分类资料采用非参数秩和检验，回归分析采用二元logistic回归分析，检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1慢性病患病率及动脉瘤男女患病率的比较

2.1.1慢性病患病率 由表1数据可知，两组病人肾功能不全患病率(χ2=3.297，P=0.069)以及脑梗死患病率(χ2=2.481，P=0.115)均差异无统计学意义，老年组病人高血压患病率(χ2=21.972，P=0.000)、糖尿病患病率(χ2=13.817，P=0.000)以及冠心病患病率(χ2=10.255，P=0.000)明显高于非老年组。非老年组病人整体健康水平要优于老年组病人。

2.1.2动脉瘤男女患病率 各组均以女性发病为主，老年组病人女性的构成比高于非老年组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 动脉瘤性蛛网膜下腔出血115例男女患病率比较/例(%)

2.2动脉瘤发病特点

2.2.1动脉瘤直径 非老年组动脉瘤直径为(6.00±2.62)mm，老年组动脉瘤直径为(6.97±2.87)mm，两组之间差异无统计学意义(t=1.755，P=0.082)。

2.2.2载瘤动脉分布特点 老年组病人后交通动脉瘤占比高于非老年组，而大脑中动脉瘤占比低于非老年组，均差异有统计学意义(P<0.05)，两组前交通动脉瘤占比差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 动脉瘤性蛛网膜下腔出血115例动脉瘤不同载瘤动脉构成比分组比较/例(%)

2.3Fisher分级、H-H分级、GOS评分、病死率比较

2.3.1Fisher分级、H-H分级、GOS评分 老年组中，改良Fisher分级0级0例，Ⅰ级12例，Ⅱ级9例，Ⅲ级6例，Ⅳ级13例；H-H分级Ⅰ级11例，Ⅱ级8例，Ⅲ级11例，Ⅳ级10例，Ⅴ级0例；GOS评分1分6例，2分3例，3分4例，4分2例，5分25例。非老年组中，改良Fisher分级0级1例，Ⅰ级24例，Ⅱ级11例，Ⅲ级5例，Ⅳ级19例；H-H分级Ⅰ级27例，Ⅱ级12例，Ⅲ级12例，Ⅳ级9例，Ⅴ级0例；GOS评分1分6例，2分1例，3分4例，4分3例，5分46例。与非老年组相比，老年组病人入院时Fisher分级、H-H分级差异无统计学意义(P>0.05)，出院时GOS评分差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

2.3.2病死率的比较 非老年组病死率为10.0%(6/60)，老年组病死率为15.0%(6/40)，两组病人病死率差异无统计学意义(χ2=0.193，P=0.660)。

表4 动脉瘤性蛛网膜下腔出血100例Fisher分级、Hunt-Hess分级、GOS评分比较(平均秩次)

2.4病人预后GOS评分影响因素的二元logistic回归分析GOS评分为因变量Y，将其转换为二分类变量(1=1～3分，表示预后较差，2=4～5分，表示预后较好)，自变量:X1=年龄(1=30～40岁，2=41～50岁，3=51～59岁，4=60～69岁，5=70岁及以上)、X2=动脉瘤直径(0=0级，1=Ⅰ级，2=Ⅱ级，3=Ⅲ级，4=Ⅳ级)、X3=Fisher分级(0=0级，1=Ⅰ级，2=Ⅱ级，3=Ⅲ级，4=Ⅳ级)、X4=H-H分级(1=Ⅰ级，2=Ⅱ级，3=Ⅲ级，4=Ⅳ级，5=Ⅴ级)、X5=性别(1=男，2=女)，采用二元logistic回归分析，结果提示仅有H-H分级为动脉瘤病人预后GOS评分的预测因子且成负相关(P=0.020)，见表5。

表5 动脉瘤性蛛网膜下腔出血100例病人预后GOS评分

3 讨论

本研究收集115例动脉瘤性蛛网膜下腔出血病人的相关资料，回顾性分析研究老年人动脉瘤性蛛网膜下腔出血的相关特点，结果显示，在动脉瘤性蛛网膜下腔出血病人中，老年人有其不同于非老年人的特点，这对指导临床工作意义巨大。

相关研究表明[6-7],女性动脉瘤发病率是男性的1.6倍，且女性的高发病率在50岁之后才会变得明显，本研究中各组病人均以女性发病多见，且老年组中女性发病率要明显高于非老年组，结果印证了这一观点。笔者认为，在60岁以下死亡男性中，或许部分与动脉瘤相关，导致了60岁以上男性动脉瘤病人的统计性缺失，而且女性动脉瘤高发病率与男性群体整体寿命要低于女性有关，因此老年人中女性所占比例较大[8]，人口基数较大也是导致了这一现象发生的重要原因。

本研究统计了各例动脉瘤载瘤动脉分布，发现老年病人与60岁以下病人在载瘤动脉分布上有明显区别。尽管两组病人动脉瘤载瘤动脉均主要分布于前交通动脉、后交通动脉、大脑中动脉，但老年病人后交通动脉瘤破裂者所占比例更高，而对于60岁以下病人其大脑中动脉所占比例较高。笔者认为，在动脉瘤性蛛网膜下腔出血病人的诊断中，我们或许可以在获得头颅CT影像资料后，根据蛛网膜下腔出血位置再辅以年龄来初步判断载瘤动脉的位置，尤其是在对多发动脉瘤的责任动脉进行判断时，这一指示显得极其重要。而对于未破裂动脉瘤病人，对于同样大小后交通动脉瘤，60岁以上病人更需要积极对待，因为其破裂风险更高，同样对于60岁以下动脉瘤未破裂病人，一旦明确载瘤动脉为大脑中动脉，则需积极处理。

动脉瘤蛛网膜下腔出血老年病人往往存在高血压、冠心病、糖尿病等长期慢性病变[9-11]，因此对于老年病人，过去多数学者[12-13]主观上认为老年人动脉瘤预后较60岁以下病人病死率高，预后差，因此对于老年人动脉瘤的治疗，多倾向于保守治疗，或等病情稳定后再行手术治疗，而本研究中笔者发现与60岁以下病人相比，老年人动脉瘤直径大小、改良Fisher分级、H-H分级、病死率及GOS评分均差异无统计学意义，对此笔者认为，动脉瘤血管内介入治疗是微创手术，损伤较小，且手术安全性相对较高[14-16]，在对待老年动脉瘤破裂病人时，年龄不应该是影响我们临床决策的因素，老年动脉瘤破裂病人，以及未破裂病人，诊断一旦明确，均应积极处理。

本研究中，我们试图初步探索判断动脉瘤预后的预测因子，结果提示病人H-H分级与预后GOS评分呈负相关，而病人年龄、性别、改良Fisher分级、动脉瘤直径大小均无明显预测效果，结果提示我们不应该盲目的、习惯性的以病人的年龄作为评估病人预后的指标。

H-H分级应该可以成为评估动脉瘤病人预后的可靠指标。老年人动脉瘤病人以女性多见，载瘤动脉主要多见于后交通动脉。老年人起病及预后较非老年病人无明显区别，因此对于动脉瘤性蛛网膜下腔出血的老年病人，当其H-H分级Ⅳ级及以下时，均应积极进行介入治疗，在决策动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗时，年龄不应为临床医师首要考虑的因素。