关节镜手术联合内服中药膝痛康方治疗膝骨关节炎临床研究

谢洋，李苏皖，张国桥，李光政，付国建

膝骨关节炎(Knee Osteoarthritis，KOA)是中老年病人多发疾病之一，表现为膝关节疼痛和运动功能障碍。随着当前人口老龄化，其发病率逐年上升，已经成为全世界关注的社会问题[1]。目前KOA的治疗方式种类繁多，包括物理、药物、手术治疗等，但所取得的疗效结果有所争议[2]。随着微创理念的不断深入，关节镜微创治疗KOA在国内、外陆续开展，并取得了一定的疗效，但其术后炎症、肿胀、疼痛等并发症严重影响了治疗的结果。中医一直是我国的医疗特色，如何和西医相互配合，扬长补短是有待学者们研究的课题，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究选取马鞍山市人民医院2015年1月至2016年4月KOA病人41例，纳入标准：①符合第8版《外科学》对于KOA的诊断标准；②膝关节活动度大于110°，肌力、肌张力正常；③内、外翻畸形小于5°，Q角小于20°；④根据X线Kellgren-Lawrence分级处于Ⅰ～Ⅲ级；⑤根据核磁共振Recht软骨损伤分级，负重面软骨损伤Ⅰ～Ⅲ级。所有病人采用随机数字表法分为两组，选择不同治疗方式。其中治疗组(关节镜手术联合内服中药膝痛康方治疗)20例：男5例，女15例，年龄范围为37～78岁，Kellgren-Lawrence分级：Ⅰ级9例、Ⅱ级8例、Ⅲ级3例；对照组(单纯关节镜手术治疗)21例：男7例，女14例，年龄范围为32～64岁，Kellgren-Lawrence分级：Ⅰ级11例、Ⅱ级7例、Ⅲ级3例。两组均由同组术者完成手术，且年龄、疾病分级相似，具有可比性。本研究经马鞍山市人民医院医学伦理委员会批准(医办〔2014〕 17号)，所有病人均签署知情同意书。院内中药制剂“膝痛康方”符合国家食品药品监督管理局审批标准，使用符合相应法律法规。

1.2关节镜手术方法采用局麻或硬膜外麻醉，通过标准膝前内、前外侧入路依次探查关节，全面了解其病变情况。常规进行冲洗，切除增生肥厚的滑膜，清除炎性物质和碎屑，修整破损的软骨面。术中如发现半月板退变破裂，则行修整成形或部分切除术；如发现关节内游离体，则给予摘除；如发现髁间窝狭窄、骨赘增生，关节活动时产生撞击，则给予打磨并扩大髁间窝；如负重区关节面剥脱，则给予修整后微骨折治疗。手术后抽尽关节内积液并加压包扎。术后d1进行股四头肌收缩2～3 d后，行患膝不负重屈伸活动，1～2周后轻度负重，术后1月后正常行走。微骨折手术病人适当延长治疗时间。术后不使用其他任何辅助药物。

1.3中药膝痛康方汤剂使用方法组方：膝痛康方标准汤剂由熟地黄、黄芪、白芍、山茱萸、丹皮、络石藤、薏苡仁、山药、茯苓、甘草组成。治疗组按设定的马鞍山市人民医院制剂工艺，委托医院制剂室制成膝痛康方汤剂，汤剂每袋200 mL，每次服汤剂1袋，一日2次，餐后0.5～1.0 h，温开水烫热内服。连续服用8周。

2 结果

所有41例病人均获得6个月以上随访。治疗后，两组膝关节功能及临床症状较前均有明显的好转。在Lequsne疗效评定上，与对照组相比，治疗组病人疗效明显好于对照组(P<0.05) (表1)；在Lysholm膝关节评分上，治疗前两组评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后3个月、6个月与对照组相比，治疗组明显好于对照组(P<0.05) (表2)。

表1 膝骨关节炎41例Lequsne疗效评定

注：两组比较，aχ2=4.113,P值=0.042

表2 膝骨关节炎41例Lysholm膝关节功能评分/(分，

3 讨论

KOA是常见的退行性疾病之一，以关节软骨变性、丢失为基础，关节边缘和软骨下骨骨质增生、硬化为特征的慢性炎症性疾病。KOA病因复杂，与年龄、体质量、机械性磨损、撞击等因素有关。目前，针对KOA的治疗方式较多，其中保守治疗包括减少负重、理疗、全身用药、关节内局部用药等，手术治疗包括冲洗清理、截骨、表面置换术等[3]。在手术治疗中，关节镜治疗KOA较传统切开关节清理术，有创伤小、时间短、并发症小、术后恢复快等明显优势，在国外首先得到了迅速的开展。我国于20世纪初逐渐开展了这项技术，并取得了一定的疗效，尤其对于早期的KOA效果更佳。其治疗原理可以总结为：①清理增生的滑膜，坏死脱落的软骨及碎骨片；②清理组胺、前列腺素、5-羟色胺等炎性因子和蛋白溶解性蛋白酶，减轻炎症反应；③打磨不平整的软骨、修整破损的半月板、清除嵌压的游离体，恢复关节面的平整和对合，避免进一步的撞击和卡压，减少关节磨损；④在软骨缺损处钻孔微骨折化，使得含有骨髓间充质干细胞的纤维素血凝块在缺损区域填充，刺激未分化的间充质干细胞或成纤维细胞样细胞迁移，诱导形成新的软骨细胞，将小面积软骨破损修复。王伟民等[4]采用关节镜治疗KOA病人32例，经过6个月的随访，病人症状的缓解率(68.8%)和本研究对照组21例病人的缓解率(71.42%)基本接近，具有一定的疗效。然而我们发现，即使关节镜治疗KOA的疗效基本确立，但部分病人术后仍存在关节肿胀、炎症，切口疼痛等并发症，在一定程度上影响了病人的早日康复，降低了手术的满意度。

在祖国医学中KOA是“痹证”的特殊类型，其发病原因为“本虚标实”，体征与“虚”“邪”“瘀”有关[5]。其治疗原则也基本统一，即“扶正与祛邪兼顾、标本同治、针药并用”。扶正以滋补肝肾、强筋健骨为主，增强气血为辅；祛邪以活血散瘀、舒通筋络为主，祛风除湿、去寒止痛为辅。数百年来，学者们做了大量的实验研究，总结出中医药主要从以下几个方面预防和治疗骨性关节炎：①滋补软骨细胞，延缓其退变，促进其再生和修复；②减轻炎症反应，消除炎性水肿，减少炎性物质对软骨的进一步损害；③改善局部微循环及血液流变性，降低骨内压，减少骨坏死。有研究通过中医推拿、针灸、中药内服等方法综合治疗KOA病人共67例，缓解率达95.5%[6]。但是中医治疗同样也暴露出许多不足之处，如：起效慢；不能直接去除关节内炎性组织；不能去除增生的骨赘、破损的半月板，以致在关节内形成卡压、磨损等。尤其对一些退变较重的KOA治疗效果欠佳。

由于西医治疗和传统中医治疗KOA均存在着不足之处，我国的学者不断地进行着中西医结合的尝试，如西医手术配合中药内服、西医手术配合中药外治、西药口服配合针刀治疗、西药口服配合穴位注射等。有研究使用关节镜联合穴位注射、中药外治的方法治疗KOA病人31例，结果显示这种中西医结合的治疗方式取得的疗效明显好于单纯使用关节镜治疗[7]。还有研究采用关节镜加服用中药活络效灵丹6个疗程治疗KOA病人，同样取得了良好的效果[8]。我院骨科从2008年开始使用关节镜微创手术治疗KOA，已经取得了一定的疗效[9]。而运用自制经验方剂膝痛康内服的方法治疗膝骨关节炎则是我院中医科的治疗特色，其具有丰富的临床经验。本研究治疗组将关节镜手术治疗和内服膝痛康方剂相结合，运用关节镜手术直接去除关节内的炎性物质、修整破损的软骨及半月板，而运用中药方剂减少术后关节肿胀，疼痛及炎症反应，两者互补不足，减少彼此的并发症。结果显示这种治疗方式总有效率高达85.00%，病人3个月、6个月后的治疗效果显著好于单纯手术。

综上所述，关节镜手术联合内服中药膝痛康方这种中西医结合的方式治疗膝骨关节炎取得了令人满意的疗效，具有较高的临床应用价值。