双源CT冠状动脉成像结合胸痛表现在冠心病诊断中的应用

李建华，王璟，王磊，何松清，刘挺松，谢亮，刘晶，周长圣，宫剑滨

冠状动脉粥样硬化性心脏病(CHD)已然成为危害人类健康的主要疾病。冠状动脉造影术(CAG) 被公认为诊断冠心病的“金标准”，但因其有创性，较难被人们普遍接受。双源CT(dual-source computed tomography，DSCT)进入临床应用以后，在冠心病无创筛查方面的应用日益有取代CAG的趋势，为不必行进一步介入治疗的病人减少了不必要的创伤，并大大减少了医疗费用的支出。本研究旨在探讨DSCT冠状动脉成像及结合典型胸痛临床表现在诊断冠状动脉重度狭窄中的应用价值。

1 资料与方法

1.1研究对象序贯收集2014年1月至2015年12月期间在中国人民解放军南京军区南京总医院心脏内科就诊，临床怀疑冠心病，并同期在我院行64排或128排双源螺旋CT冠状动脉成像和经皮CAG的410例病人。因DSCT图像质量欠清晰去除14例，共396例参与后续研究。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求，病人或其近亲属对研究方案签署知情同意书。

1.2基本资料详细询问和记录所有病人年龄、个人史(吸烟史)、既往史(有无“高血压病”“糖尿病”“缺血性脑血管病”等病史)，仔细询问现病史并根据诊断标准判断是否具有典型胸痛症状。抽取隔夜禁食12 h以上静脉血，测定总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、三酰甘油(TG)、空腹血糖(FBG)等。

1.3DSCT冠状动脉成像检查使用德国西门子医疗系统生产的DSCT机器(SOMATOM Definition)进行扫描，扫描结束后，由两名有丰富经验的高年资影像科心血管组医师对入选病例影像资料独立完成对冠状动脉分段和图像质量的评价，出现分歧时以取得一致意见为准。采用1 mm层厚的MPR横断面图像手工测量，同时测量狭窄处管腔面积(包括管腔的最大、最小径)、血管面积(包括血管的最大、最小径，近远端参考血管的最大、最小径)、斑块面积(斑块的最大、最小径)。计算血管狭窄程度(SD)=斑块面积(PA)/参考部位血管面积(NA)×100%；NA=(近端参考血管横截面积+远端参考血管横截面积)/2；PA=NA-LA(病变处管腔横截面积)；冠状动脉狭窄程度分级：①无明显狭窄；②轻度狭窄(≤50%)；③中度狭窄(>50%且≤75%)；④重度狭窄(>75%)。

1.4经皮选择性CAG入组病人被分层随机分配到GE Inova 3100数字血管造影系统和西门子Artis Zee Floor数字血管造影系统。分别行左、右CAG。左冠状动脉采用后前位、左肩位、右肩位、肝位、蜘蛛位进行观察；右冠状动脉采用左前斜位及头位或右肩位进行观察。采用国际上通用的目测法来评估：狭窄处直径/邻近狭窄段的近心与远心端正常冠脉直径×100%，记录左主干(LM)、左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠状动脉(RCA)及其主要分支血管的狭窄程度。

1.5典型胸痛症状具有固定的部位及放射痛；具有典型的压榨样疼痛性质；具有典型的诱发或自发特征；具有一定的持续和缓解时间及缓解方式；伴或不伴恶心、呕吐、出汗、乏力、呼吸困难、濒死感甚至晕厥等伴随症状。

1.6统计学方法通过对比DSCT结合或不结合胸痛症状结果与CAG结果，分别记录DSCT报告及其结合胸痛症状后的真阳性(TP)，真阴性(TN)，假阳性(FP)，假阴性(FN)。并计算敏感性=TP/(TP+FN)，特异性=TN/(TN+FP)，阳性预测值(PPV)=TP/(TP+TN)，阴性预测值(NPV)=TN/(TN+FN)，准确率(OA)=(TP+TN)/(TP+TN+FP+FN)。

2 结果

2.1DSCT冠状动脉成像对冠脉重度狭窄诊断的符合情况分别选取DSCT冠状动脉成像和CAG各分支血管进行对比，同一血管选取最重节段，两种检查方式对比同一节段。在所有入组的396例病人中，侵入性CAG中显示1 584节段冠状动脉，DSCT均可评估，分别计算LM、LAD、LCX及RCA各支血管狭窄程度>75%及总敏感性、特异性、阳性预测价值、阴性预测价值及准确率。在1 584段冠状动脉中，DSCT与侵入性CAG诊断一致节段为1 494节段，诊断总符合率为94.06%。见表1。

2.2DSCT冠状动脉成像结合典型胸痛症状对冠状动脉重度狭窄的判断情况以病人为基础，单以DSCT判别病变程度是否需要介入干预的准确率为87.12%(345/396)，诊断冠状动脉重度狭窄的敏感性、特异性、阳性预测价值、阴性预测价值分别为87.28%、86.90%、90.05%、83.43%；而临床上如果结合典型胸痛症状，诊断准确率可提高至96.97%(384/396)，诊断冠状动脉重度狭窄的敏感性、特异性、阳性预测价值、阴性预测价值分别为96.92%、97.02%、97.78%、95.88%。见表2。

表1 双源CT冠状动脉成像对冠脉重度狭窄诊断的符合情况

注：TP 真阳性；TN 真阴性；FP 假阳性；FN 假阴性；PPV 阳性预测价值；NPV 阴性预测价值；OA 准确率

表2 双源CT(DSCT)以及双源CT(DSCT)结合典型胸痛症状对冠状动脉重度狭窄判断的准确性比较

注：TP 真阳性；TN 真阴性；FP 假阳性；FN 假阴性；PPV 阳性预测价值；NPV 阴性预测价值；OA 准确率

3 讨论

自20世纪90年代初多层螺旋CT问世以来，多项研究[1-2]证实多层螺旋CT冠状动脉血管造影有着较高的阴性预测值，可以作为一种筛查手段对是否进一步行CAG以及心脏介入治疗提供依据。国内周跟东等[3]研究显示DSCT在诊断冠状动脉斑块的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为98.3%、97.3%、92.2%、99.1%，在诊断冠状动脉狭窄程度与CAG 具有良好的一致性。但实际临床中，如果DSCT冠状动脉成像检查高度提示冠状动脉疾病的可能，仍建议行常规CAG[4]。Nikolaou K等[5]研究了DSCT冠脉成像对冠心病的诊断价值，以病人为基础分析的敏感性和特异性分别为95%～97%和79%～90%；以血管节段为基础时分别为86%～91%和92%～95%，较单源多排螺旋CT在诊断冠脉狭窄及闭塞病变准确性方面更具优越性。本研究以血管节段为基础分析DSCT在正确判断冠状动脉重度狭窄方面具有良好的诊断敏感性及特异性(分别为87.50%和95.90%)，准确率高(94.06%)，与文献报道相符；同时以病人为基础分析得出诊断敏感性、特异性和准确率分别为87.28%、86.90%和87.12%，与文献报道一致。因此，DSCT可为临床判断病人冠状动脉重度狭窄及是否需要介入干预或外科冠状动脉搭桥术(CABG)等进一步治疗提供诊断信息。

胸痛是临床最常见的主诉之一。冠心病是心源性胸痛中最常见的病因。典型胸痛症状与最终冠心病的诊断有很高的相关性[6]。我们知道在急性心肌梗死诊断指南中典型胸痛症状、心电图动态演变及心肌酶谱的升高被形象称为三大“金手指”，而典型的胸痛症状排在首位。有研究显示有一部分胸痛病人因缺乏心电图改变和心肌酶谱升高的证据而被漏诊冠心病，而其中超过4%的病人出院后不久出现急性冠脉综合征或心肌梗死[7-9]。与冠心病传统危险因素(如吸烟、高血压病、糖尿病等)相比，胸痛症状对预测心肌缺血意义更大[6]。国内吴贵军等[10]将胸痛症状联合各辅助检查对冠心病诊断价值进行了多中心大样本研究(20个中心9 847例病人入选)得出胸痛症状联合CT冠状动脉成像诊断冠心病的敏感性、特异性、符合度分别为87.2%、68.8%、76.3%。本研究以病人为基础，得出DSCT冠状动脉成像对冠状动脉重度狭窄的诊断敏感性、特异性、PPV、NPV及准确率分别为87.28%、86.90%、90.05%、83.43%和87.12%，这和国内外文献报道相一致。结合病人典型胸痛症状，我们发现DSCT冠状动脉成像对冠状动脉重度狭窄的诊断敏感性、特异性、PPV、NPV以及诊断准确率均有显著升高(分别为96.92%、97.02%、97.78%、95.88%和96.97%)。

综上所述，随着影像技术的发展以及大量临床实践总结、临床研究的开展，DSCT冠状动脉成像在冠心病诊断中的价值将被更大程度的开发与利用，不仅在冠心病初筛中有替代经皮CAG的趋势，同时在冠状动脉狭窄程度准确判断上、干预措施选择方面包括冠脉PCI或外科CABG等以及术后随访方面提供更多有价值的信息。