骨质疏松椎体压缩性骨折躯体牵涉痛的临床分型及治疗

施荣茂，陈太邦，梁金龙，陆维，徐永清，陆声

(联勤保障部队第920医院附属骨科医院，云南 昆明 650032)

骨质疏松性骨折是由于骨量减低、骨强度下降、骨脆性增加，由轻微的损伤甚至无明显外伤而导致的脆性骨折。随着我国人口逐渐老龄化，其发病率增高，且致残、致死率高，消耗大量的医疗资源及费用。骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)是骨质疏松性骨折最常见的类型，约占56.2%[1]。文献报道其早期确诊率较低，只有1/3的OCVF患者及时得到临床确诊[2]。其原因主要是OVCF患者有时并无明显外伤史，多合并脊柱退行性疾病，未及时就诊及行影像学检查所致。但部分OVCF患者出现远隔部位的躯体牵涉痛，有的患者甚至以远隔部位的躯体牵涉痛为主诉就诊，可能也是导致其早期确诊率低的原因之一。因此，正确认识OVCF患者躯体牵涉痛，一是有助于提高OVCF早期诊断率，二是有助于与脊柱退行性疾病导致的疼痛有效鉴别，从而选择合适的治疗方式。

1 资料与方法

1.1 纳入和排除标准 纳入标准：a)诊断明确、疼痛明显，除骨折部位叩击痛以外，存在明显的远隔部位躯体牵涉痛且要求手术治疗的OVCF患者；b)MRI检查可明确引起疼痛的骨折椎体，陈旧性骨折不愈合，CT或MRI检查显示椎体后壁完整的患者。排除标准：a)既往脊柱手术病史；b)合并有症状的脊柱退行性疾病，如椎管狭窄症、腰椎滑脱症等，以及有明确的椎管压迫症状或神经根受压症状；c)病理性骨折；d)远隔部位躯体牵涉痛不能排除由其他疾病引起；e)合并其他严重内科疾病；f)心理问题或精神疾病。

1.2 一般资料 本研究共纳入自2013年6月至2017年6月在我科住院治疗的41例躯体牵涉痛的OVCF患者，其中男8例，女33例；年龄64～91岁，平均(75.5±5.5)岁。骨折椎体：T91例，T104例，T113例，T126例，L111例，L24例，L35例，L41例；多发骨折6例：T12及L21例，L1及L21例，T11及T122例，L2、L3及L51例，L2～51例。其中8例无明确外伤史。术前病程3～65 d，平均(19.1±16.0)d。患者常规行脊柱正侧位X线片、MRI、CT检查，结合专科查体明确OVCF的诊断及引起疼痛的责任椎体。所有患者均由高年资脊柱专科医生仔细询问病史，结合专科查体及辅助检查排除其他疾病引起远隔部位躯体牵涉痛的可能。

1.3 OVCF躯体牵涉痛分型 所有患者均有骨折责任椎体的叩击痛，并存在远离责任椎体的躯体牵涉痛。根据躯体牵涉痛的部位，将患者分为了5型。A型：躯体牵涉痛位于腰骶部及臀部；B型：躯体牵涉痛位于躯干侧方或前方(腹部、髂嵴或腹股沟区)；C型：躯体牵涉痛位于大腿后侧或前外侧；D型：躯体牵涉痛过膝，到达小腿后侧或前外侧；E型：存在A～D型中两个或以上不同部位的躯体牵涉痛(见图1)。

图1 A～D型疼痛分布示意图

1.4 手术方法 常规选择局部麻醉，俯卧位，腹部悬空，标记手术部位后常规消毒铺无菌巾。均采用单侧穿刺，C型臂X线机透视定位手术椎体及穿刺点后，穿刺椎弓根建立通道，C型臂X线机正、侧位透视确认工作通道建立无误后，采用椎体成形系统，球囊扩张过程中密切观察球囊及复位情况，扩张完成后取出球囊，将调和好的、呈“牙膏状”的骨水泥缓慢注入椎体内，当骨水泥已弥散至椎体后壁时停止注射。待骨水泥完全固化后，旋转退出套管，缝合皮肤。术中及术后密切观察患者生命体征及双下肢活动情况。

1.5 疗效评价 术前及术后均采用疼痛视觉模拟评分(visual analog scale，VAS)评估躯体牵涉痛的疼痛程度，采用Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)评估术前及术后腰腿痛的相关功能障碍情况。

2 结 果

41例患者按躯体牵涉痛分型，A型20例(48.8%)，B型7例(17.1%)，C型6例(14.6%)，D型3例(7.3%)，E型5例(12.2%)。所有患者均顺利行经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)，术中未发生脊髓及神经损伤、球囊破裂、椎管内骨水泥渗漏等并发症。41例患者骨折椎体局部疼痛均显著改善。所有患者术后均获6个月以上随访，随访时间6～23个月，平均(11.1±3.9)个月。除1例D型患者术后躯体牵涉痛改善不明显(术前VAS疼痛7分，术后6分)之外，其余患者躯体牵涉痛均有效缓解，术后及末次随访VAS疼痛评分改善具有统计学意义(P<0.05)；各分型之间比较时，术前VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，E型术后VAS评分与B型术后VAS评分之间差异具有统计学意义(P<0.05)；末次随访时D、E型VAS疼痛评分与A、B及C型之间差异具有统计学意义(P<0.05)。术后、末次随访时ODI评分较术前明显改善，差异具有统计学意义(P<0.01)；各分型之间比较时，术前ODI评分差异无统计学意义(P>0.05)；D型术后ODI评分与A、B及C型之间差异具有统计学意义(P<0.05)；末次随访时E型ODI评分与A型、B型之间差异具有统计学意义(P<0.05，见表1)；随访期内2例患者出现再次骨折，均行PKP手术治疗。

3 讨 论

牵涉痛是疼痛的一种类型，指躯体或内脏器官病变时在体表一定区域产生感觉过敏或疼痛感觉的现象。牵涉痛在临床上较为常见，根据其来源将其分为两种类型：内脏牵涉痛及躯体牵涉痛。躯体牵涉痛的特点是钝痛，通常为某部体表或深部组织的钻痛，定位不清，边界模糊。脊柱源性的躯体牵涉痛在临床比根性痛更多见，当根性痛被严格定义时，其发生率仅为12%甚至更少，但由于部分医师未能准确理解放射痛与躯体牵涉痛的定义，把躯体牵涉痛误认为根性痛，从而导致一种错误的印象即神经根性痛更常见[3]，这种误解往往对患者的治疗带来不良影响。

表1 不同分型手术前后VAS及ODI评分比较

脊柱源性躯体牵涉痛早已被大量研究报道及证实，脊柱的韧带、关节突关节及椎间盘是躯体结构，受刺激后均会产生躯体牵涉痛[4-7]。虽然关于椎体是否会引起躯体牵涉痛，最近数十年来没有相关的研究报道，但是部分学者临床上观察到脊柱骨折患者会出现远离骨折椎体的疼痛，这种有别于根性痛的远隔部位疼痛，临床上已有部分报道[8-10]。国内学者于2010年报告了伴有腰骶疼痛的胸腰段椎体压缩骨折14例，疼痛位于腰骶部椎旁肌6例、髂嵴5例以及季肋下3例[11]。另一位学者Yang等[10]报告87例胸腰段(T11～L2)OVCF患者中，11例出现远隔部位疼痛，其中下肢疼痛6例，髂嵴疼痛3例，腹股沟区2例，大转子周围疼痛3例。此外，文献报道OVCF患者的临床症状还包括胁腹部及前方的疼痛、恶心、腹痛及胸痛等[12]。据我们的观察，季肋部疼痛主要出现在胸椎骨折的患者，这种类型的疼痛可能是肋间神经受刺激所致，不属于牵涉痛的范畴。此外，中上胸椎骨折基本没有出现腰骶部及下肢疼痛的情况，与脊柱退变性疾病之间基本无需鉴别，研究探讨的意义有限，因此本文主要纳入胸腰段及腰椎OVCF患者。而OVCF患者出现腹痛是否属于牵涉痛，临床上十分难以鉴别，术前需要完善很多的相关检查以排除其他原因导致的疼痛，方可初步考虑为牵涉痛，我们在临床上往往是通过手术处理OVCF责任椎体后腹部疼痛缓解来验证术前牵涉痛的诊断。

OVCF患者主要表现为骨折椎体局部的疼痛，部分患者合并远隔部位的躯体牵涉痛。有学者将胸腰段OVCF患者的疼痛情况进行了统计分类，按疼痛区域将其疼痛类型分为3型：胸腰段中线附近、腰骶部及臀部、以上2个部位均出现疼痛，其中胸腰段中线附近疼痛的患者仅占2%，腰骶部或臀部疼痛的占88.2%，以上两个部位均出现疼痛的占9.8%[8]。另有学者将OVCF患者的疼痛类型分为3型，A型：骨折椎体中线附近的疼痛；B1型：腰背部疼痛；B2型：放射至前胸部位的疼痛；C型：远离骨折部位的腰骶部疼痛。其中C型发生率最高(47%)，A型最少(13%)[9]。国内也有学者回顾性分析了胸腰椎骨折患者出现疼痛的部位情况，结果显示有52.3%的患者仅有骨折椎体局部的疼痛，19.6%的患者出现腰骶部疼痛，28.1%的患者同时有骨折椎体局部及腰骶部的疼痛；该研究还前瞻性观察了年龄>70岁的低能量腰部外伤、无胸腰段疼痛而有明显下腰痛症状者369例，并排除伤前有明显下腰痛的患者，采用MRI检查明确OVCF患者的为94例，占比25.5%[13]。在我们之前的病例报道中，OVCF患者出现远隔部位躯体牵涉痛的比例达到34.7%[14]。这些报道表明OVCF患者临床疼痛表现复杂多变，出现远隔部位躯体牵涉痛的比例较高，而老年患者往往合并腰椎退变性疾病导致的腰腿疼痛，从而导致OVCF的漏诊。在之前的报道中，我们已经总结了OVCF躯体牵涉痛的鉴别要点[14]：a)躯体牵涉痛与骨折椎体局部疼痛于外伤(或无外伤)后同时出现，或晚于局部疼痛出现；b)平卧时疼痛减轻，翻身起床或行走时加重；c)叩击骨折椎体局部有时可出现远隔部位的躯体牵涉痛；d)躯体牵涉痛不按躯体皮神经节段分布；e)出现躯体牵涉痛的部位无麻木及感觉减退。因此，充分了解OVCF患者的疼痛类型，结合仔细的病史询问，了解患者病史过程中疼痛的变化，对于提高OVCF的初次就诊确诊率十分重要。

根据牵涉痛的机制，OVCF导致的躯体牵涉痛是椎体源性疼痛，针对骨折椎体的治疗如椎体增强术的疗效已得到临床验证[10，14-17]。我们首次将OVCF躯体牵涉痛按疼痛部位进行分型，并试图分析PKP治疗不同类型躯体牵涉痛OVCF患者的疗效差异，结果显示D、E型的术后VAS评分、ODI评分高于A、B及C型(具体差异见表1)，但本组病例中D型及E型病例数少，导致组间比较时难以得出统计学差异，需要继续纳入更多病例以得出更加准确的结论。但该结果提示我们D型和E型患者躯体牵涉痛可能掺杂更多的非骨折椎体来源，在临床中遇到此类病例时需更加谨慎的制订治疗方案。

总之，OVCF患者远隔部位躯体牵涉痛在临床中较为常见，但目前部分骨科医生对其没有足够的认识，深入理解OVCF引起的躯体牵涉痛，既能有效提高OVCF患者的早期确诊率，又能有效指导手术方案的制订，避免出现将下肢的躯体牵涉痛误认为是腰椎退变性疾病所引起，从而选择椎管减压、椎间融合内固定等过度的治疗方案。