透明质酸填充鼻唇沟的临床应用进展

赵喜迎 王磊 谭谦 等

[摘要]鼻唇沟是位于颧颊部与上唇之间充当分界线的凹陷性面部线条，随年龄增长而逐渐加深，是面部老化的标志之一，也是面部年轻化治疗重点之一。近年来，医学美容技术和生物材料科学迅猛发展，透明质酸注射填充鼻唇沟促使面部年轻化的方法逐渐受到越来越多的医者及就医者的青睐。它优点明显：操作简单、方便、即刻疗效明显且可反复使用，但也存在一些相关并发症。本文就透明质酸填充鼻唇沟的相关临床应用进展及并发症作如下综述。

[关键词]鼻唇沟;透明质酸;面部年轻化;面部老化;进展;并发症

[中图分类号]R339.3+8    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2019）03-0161-03

Abstract： The nasolabial fold is a concave facial line located between the zygomatic cheek and the upper lip， which gradually deepens with age and is one of the signs of facial aging. With modern plastic technology and the development of biological materials science， using hyaluronic acid to fill nasolabial fold get the favour of the medical community and patients more and more. HA has the advantage of simple operation， convenient and easy to inject. It also can be used repeatedly and has obvious effect. However there are also some related complications. This article reviews the clinical application and complications of hyaluronic acid filling nasolabial fold.

Key words： nasolabial fold; hyaluronic acid; facial rejuvenation; facial aging; progression; complication

鼻唇沟位于面中部，其皱褶加深是面部老化重要标志之一。为填充鼻唇沟皱褶，改善面部轮廓，局部注射透明质酸填充因操作简便、损伤小且生物相容性好等优势，已成为最常用的方法[1]。

1  鼻唇沟应用解剖、形成机制及分类

鼻唇沟位于鼻翼、颊和上唇的结合线处，向下向外侧弯曲，逐渐消失在口角外下方。

1.1 鼻唇沟应用解剖及形成机制：1989年，Rubin等[2]报道鼻唇沟由致密的纤维组织、提上唇肌的纤维、起于鼻唇沟筋膜的肌纤维束以及融入到口周唇红的提上唇肌纤维组成。鼻唇沟的形成机制比较复杂，与很多因素有關。衰老致使皮肤变薄、弹力纤维减少，重力作用下变长变垂，韧带松弛拉长、弹力下降;鼻唇沟内外侧脂肪堆积及组织结构的差异;长期反复的表情肌运动，皮肤与皮下组织产生向下的相对位移[3]。

1.2 鼻唇沟分类：依据鼻唇沟的形态，可将其分为凹型、直线型及凸型[4];而依据鼻唇沟的严重程度，可分为无、轻度、中度、重度、极重度5级[5]。

2  透明质酸的理化性质

透明质酸（Hyaluronic Acid，HA）又名玻璃酸、玻尿酸，是目前发现的自然界中保湿性最好的物质之一。其广泛存在于结缔组织内。透明质酸分子是由β-D-葡萄糖醛酸和β-D-N-乙酰氨基葡萄糖的双糖单位聚合而成的高分子多糖物质，其分子间特定的构型，使其具有很高的黏度和保湿作用。透明质酸具有较好的生物相容性和可降解性，然而未经修饰的透明质酸钠在机体内的存留时间很短。因此，为延长透明质酸在组织中的持续时间，通过交联和酯化的形式来抵御酶解反应，对透明质酸的分子结构加以修饰[6]。透明质酸按分子交联与否可分为：交联型透明质酸和非交联型透明质酸。交联度较高的透明质酸植入后向组织内的扩散较少，同时受面部肌肉运动时外力的影响较小，因此适合于鼻唇沟褶皱、木偶纹等应用。而低交联度的透明质酸更柔软，具有良好的分散性，在皮下植入后可以均匀分布，因此适合较薄的萎缩皮肤区域，可用于浅表皱纹的填充[7]。

3  透明质酸注射填充鼻唇沟的应用

透明质酸因为其独特的理化特性被广泛用于鼻唇沟凹陷的填充，以改善面部轮廓。随医学注射美容的进展，透明质酸填充鼻唇沟出现许多不同的方法及理论。

3.1 透明质酸的注射方法及深度：透明质酸注射填充技术包括：线性注射、扇形注射、积存注射及分层注射等[8]。线性技术可针对线性皱纹注射。扇形注射可用于三角如鼻唇沟区注射。塔式技术为垂直于注射区进针，到达预期深度后逐渐退针，减少注射量，使注射的透明质酸贯穿组织层次，形成塔状，对组织结构形成稳固支撑[9]。塔式注射技术现已演化成积存注射和不同剂量的点式注射，优势为可减少穿刺隧道、减少瘀青和血管损伤，且可减少药物使用量。

目前，临床上关于注射深度层次存在两种观点：一种是注射深度至真皮层或真皮与皮下组织交界处;另一种即为骨膜表面注射。两种注射深度各有利弊。袁志娟[10]报道了骨膜表面与真皮内注射透明质酸在面部美容中的疗效及安全性比较，结果示真皮内注射不良反应发生率较高。刘依琳等[11]认为，注射治疗的不良反应发生率与注射深度有密切关系。真皮层注射时，大量透明质酸移至皮肤组织疏松区易造成局部不均匀或鼻唇沟嵴较高而影响疗效[12]。同时由于注射部位较浅，浅层血管较多，可能造成局部皮肤出现青紫条索，反复注射还可引起局部皮肤红肿。此外透明质酸进入真皮层后可捕获红细胞导致注射局部出现瘀斑造成色素沉着而影响面部美观[13]。而骨膜表面注射因为层次较深，对于部分就医者无法完全消除皮肤褶皱。因此建议可行骨膜表面与真皮下联合注射，对鼻唇沟不同部位、不同凹陷程度予以不同注射深度，即可减少浅层注射引起的局部损伤，又可避免深层注射效果不够显著问题。戴霞[14]报道了透明质酸多层次注射填充用于鼻唇沟纹矫正的临床观察，于鼻唇沟起始部采用骨膜表面注射改善鼻基底凹陷，而鼻唇沟内下方白唇皮下脂肪内采用真皮下脂肪内注射以增加脂肪厚度，结果示疗效可，并发症出现较少，就医者满意度高。

3.2 透明质酸的联合运用

3.2.1 透明质酸联合肉毒毒素：透明质酸联合肉毒素面部注射除皱的疗效可优于两者单独使用。江乐文[15]报道了肉毒毒素联合透明质酸注射在面部年轻化中的应用，于降口角肌左右鼻唇沟延长线与下颌缘交点上 0.5cm处注射肉毒毒素，后于鼻唇沟处真皮内及骨膜表面注射透明质酸，鼻唇沟处面部老化得以改善。因此在鼻唇沟凹陷的填充治疗中，将两者进行联合应用，不仅兼顾了鼻唇沟产生的内外源性发生因素，还具有限制肌肉运动、减轻皮肤皱纹深度、减少透明质酸用量、增强透明质酸稳定性，避免并发症出现等多方面的效果。

3.2.2 透明质酸联合PDO埋线：在改善面部老化的医疗措施中，PDO埋线提升术因其创伤小、恢复快、效果明显等优点，而被越来越多的患者所接受。但单独PDO埋线提升对软组织容量缺失所致的面部老化改善不明显。因此，可采用透明质酸填充联合PDO埋线的方法填充鼻唇沟。石磊[16]报道了PDO线联合透明质酸消除鼻唇沟应用探讨，透明质酸注射填充鼻唇沟后，再于口角外侧进针向鼻基底方向，于鼻唇沟真皮层埋置螺旋线约4～6根，以改善鼻唇沟凹陷。联合治疗弥补了PDO线与透明质酸各自的不足，不仅扩充了组织容积还对皮肤进行了提拉，改善了皮肤松垂，使面部年輕化效果更明显、持久。

3.2.3 透明质酸联合光纤热塑：对于重度与极重度鼻唇沟凹陷，往往同时伴有外上方软组织松垂及脂肪堆积，单独透明质酸填充可能不能获得满意效果，因此出现了光纤热塑联合透明质酸填充改善鼻唇沟凹陷。郑旭东[17] 2014年报道了20例鼻唇沟患者进行光纤热塑联合透明质酸填充治疗，先以透明质酸对鼻唇沟进行填充，在使用25G针头穿刺口角外侧皮肤获得激光光纤入路，对鼻唇沟外上方皮下脂肪及局部组织进行光热塑形。结果就医者面部状态获得明显改善。通过激光的非特异性光热作用使皮下脂肪溶解，并对颧颊纤维脂肪垫的下垂进行微调修正和收紧，以减轻鼻唇沟外侧的压力，同时加以透明质酸填充，可对于重度与极重度鼻唇沟凹陷获得明显收效。

3.2.4 透明质酸联合利多卡因：透明质酸联合利多卡因进行注射填充可在一定程度上缓解就医者的疼痛感，给予其更好的医疗体验。Jeanette 报道了对31例患者进行透明质酸联合利多卡因的面部填充治疗，结果示填充效果好、持久性强，且患者在填充过程中对疼痛感可耐受[18]。Patrick Trevidic[19]对两种联合利多卡因的透明质酸与一种不联合利多卡因的透明质酸进行鼻唇沟填充的疗效及舒适度比较。结果示联合利多卡因的两种透明质酸均可减轻患者注射过程中的疼痛感，且对于疗效并无影响。

4  透明质酸注射相关并发症

4.1 术后轻度不适和皮肤色泽的变化：透明质酸注射治疗后数天内有局部轻度疼痛、红肿、瘙痒和瘀斑瘀点出现。大部分的症状在治疗后3d内出现，在2周内症状自然消失。这些并发症可以通过下列措施而减少：①提高注射技术;②适当加用局麻药物或选择含有利多卡因的透明质酸类填充剂;③治疗前后冷敷;④术前2周避免服用抗凝和扩张血管的药物等。

4.2 血管相关并发症：血管相关并发症最常出现的为鼻翼及鼻唇沟区皮肤组织坏死。这也是透明质酸填充注射治疗最严重的并发症。陈振雨报道[20]20例透明质酸注射后发生血管并发症的患者，就诊时间均在注射4h以上，早期由于经验不足，对6例患者采取单纯透明质酸酶局部注射溶解治疗，后期对14例患者采取透明质酸酶溶解+血管活性药物+高压氧的综合治疗。结果示综合治理疗效更好。因此，注射医师必须熟知注射区域的解剖结构和血管分布，进针后必须回抽以确定注射针头没有损伤血管。一旦出现血管堵塞或组织坏死征象时，需立刻进行对应处理：局部热敷、保温、注射透明质酸酶、使用血管活性药物及高压氧治疗等。

4.3 注射不足或注射过度：注射量不足及过量往往是临床经验不足的医师操作时最容易出现的并发症。由于患者经济状况及不合理要求、医师对填充剂量的估计不足、注射位置不准确等，都有可能造成填充的效果不理想。针对部分凹陷较重的就医者，要向其说明需经多次注射填充才能达到理想效果。注射过度是因注射填充的量过多，造成局部皮肤凸起，可应用透明质酸酶降解注入的透明质酸，修正其填充效果。

综上，透明质酸填充剂是一种相对安全性高、应用多样化、疗效较为肯定的、较理想的充填剂，也是目前用来改善鼻唇沟区凹陷的首选充填剂。注射时应严格掌握好鼻唇沟区解剖知识及透明质酸注射的适应证和禁忌证，拥有熟练和精准的注射技术。同时，也要密切关注透明质酸注射填充鼻唇沟的相关医学进展，针对不同情况对于注射手法、深度、透明质酸使用方式都有所选择，透明质酸在填充鼻唇沟凹陷的应用前景才能更广阔。

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[收稿日期]2018-10-26

本文引用格式：赵喜迎，王磊，谭谦，等.透明质酸填充鼻唇沟的临床应用进展[J].中国美容医学，2019，28（3）：161-163.