血清同型半胱氨酸与血清胱抑素Ｃ联合检测在社区筛查早期糖尿病肾病中的应用

杨征 吴静宇 凌爱华

[摘要] 目的 研究糖尿病肾病（DN） 早期诊断指标中的血清同型半胱氨酸（Hcy）与血清胱抑素C（Cys-c）相关性，探讨联合检测在社区筛查早期糖尿病肾病中的应用。 方法 收集2017年该社区糖尿病患者体检筛查血清同型半胱氨酸（Hcy）与血清胱抑素C（Cys-c）的应用情况。对已确诊糖尿病，并无蛋白尿，血尿素、肌酐检测正常，等无明显肾脏病变的患者作血清胱抑素C（Cys-c）和血清同型半胱氨酸（Hcy）的相关性研究。 结果 糖尿病患者体检筛查中Cys-c的检查率12.56%，检出率5.12%。Hcy的检查率10.75%，检出率13.75%。联合检查率7.11%，检出率27.87%，与单独Cys-c检出率相比差异有统计学意义（χ2=16.626，P<0.01），与单独Hcy检出率相比差异有统计学意义（χ2=5.907，P<0.05）有统计学差异。Cys-c和Hcy相关性研究两者成正相关，相关系数0.600。 结论 血清 Cys-c与Hcy作为肾脏损伤的标志物，两者之间呈正相关，目前在该社区糖尿病患者体检筛查中的应用比较低，应该加大检测力度并做联合检测用于社区早期筛查糖尿病肾病患者，实现“三早预防”。

[关键词] 糖尿病肾病; 血清同型半胱氨酸; 血清胱抑素C

[中图分类号] R446.1          [文献标识码] A          [文章编号] 1672-4062（2019）01（b）-0057-04

糖尿病肾病（DN ）是糖尿病患者的主要并发症之一，也是糖尿病患者死亡的主要原因之一。DN的发病早期没有明显的临床症状和体征，病情发展较为缓慢，但一旦出现临床症状和体征，往往肾脏已受到不可逆的伤害。因而能发现肾轻微损伤时的早期受损，及时进行早期健康干预，对于患者的预后是非常重要的。

但如何早期发现早期肾轻微损伤，选用何种指标在社区中、在潜在人群中进行早期筛选是非常重要的。目前有研究表明，Cys-c和Hcy都是反应肾早期损伤的理想指标[1]，但通过对该社区2017年糖尿病患者体检筛查Cys-c和Hcy的统计发现该社区对此项目的运用比较低。该研究采用病例及对照的方式，探索Cys-c和Hcy在社区糖尿病肾病的早期筛查中的应用，以探讨其在社区DN 早期筛查中的价值。报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

符合2013年中华医学会糖尿病学分会制订的2型糖尿病诊断标准[2]的并无蛋白尿，血尿素、肌酐检测正常，等无明显肾脏病变的患者112例（重复检测者取第一次检测结果）作为糖尿病（DM）组并以Cys-c为参照标准，分成Cys-c阴性组、Cys-c阳性组。另通过Mersenne扭曲器对年龄在50～89岁之间的680名健康体检者随机选取100名作为健康对照（NC）组。

1.2  方法

所有患者均于禁食8 h后于清晨抽取肘静脉血4.0 mL，及时分离血清。血清Cys-c检测采用乳胶增强免疫比烛法检测，参考范围为≤1.15 mg/L，>1.15 mg/L为阳性。Hcy采用循环酶法检测，以>15.4 μmol/L为阳性。试剂都是由上海聚创医药科技有限公司提供，所有项目都在贝克曼AU680全自动生化仪上进行检测。

1.3  统计方法

应用SPSS 17.0 统计学软件进行数据统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，组间比较进行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  2017年该社区糖尿病患者体检筛查作Cys-c和Hcy检测情况

糖尿病患者体检结果，见表1。

2.2  对照病例基本情况

NC组和DM组年龄比较，差异无统计学意义（P>0.5）;NC组和DM组性别比较，差异无统计学意义（P>0.5）。各组年龄和性别之间差异无统计学意义，具有可比性。见表2、3

2.3  对照病例检测结果情况

与NC组比较，DM组Cys-c升高（P<0.01）、Hcy 升高（P<0.05），Cys-c阴性组血清Hcy差异无统计学意义（P>0.05），Cys-c阳性组血清Hcy升高（P<0.01）且高于Cys-c阴性组（P<0.01）。见表4。

与NC组比较，DM组Cys-c和Hcy阳性率均高于NC组（P<0.01），Cys-c阴性组Hcy阳性率差异无统计学意义（P>0.05），Cys-c阳性组Hcy阳性率高于NC组（P<0.01）且高于Cys-c阴性组（P<0.01）。见表5。

DM组Cys-c和Hcy两者成正相关（r=0.600 P<0.01）。见表6。

3  討论

3.1  血清Cys-c和血清Hcy筛查在社区糖尿病体检中的运用

血清Cys-c和血清Hcy都是DN早期的敏感指标，但在社区糖尿病患者体检筛查中应用比例较低。从表1可以看到血清Cys-c和血清Hcy在该社区糖尿病患者体检筛查中的检查率各是12.56%和10.75%，联合检查率7.11%，占比较低，有多方面的影响因素。①患者主观因素。在现有的医患关系模式下，部分患者本身对医疗检查采取不信任的心理，认为有过度医疗检查的嫌疑，因此排斥做一些非常规检查;患者对糖尿病肾病的认知程度不够，未能清晰认知糖尿病对肾脏的影响。②社区医务人员方面的因素。血清Cys-c和血清Hcy指标属于非常规检测指标，部分社区医务人员对此项目开展意义的了解程度不足，未建立糖尿病肾病早发现早诊断的意识;鉴于医患关系紧张，部分医务人员怕承担过度检查的风险，对于非常规指标选择可做可不做时则不做的意识，以此规避风险。③糖尿病患者社区健康教育不足。尽管现有的社区健康教育模式对糖尿病患者开展社区健康教育方式，宣传糖尿病及其并发症的危害性。但在社区健康教育工作中，健康教育的方式以发放宣传折页和手册等方式为主，对于部分糖尿病患者年龄较大，可能同时伴有糖尿病眼底病变，导致阅读困难，健康教育的效果未能尽如人意。

3.2  Cys-c和Hcy在糖尿病肾病（DN）诊断中的意义

肾有较强的代偿能力，在糖尿病患者肾脏受到轻微损伤时，目前常用的血尿素、肌酐还没有明显变化，检测敏感性不理想，当两者升高时，已经有50% 以上的肾单位受到了损害，已经不可逆转，所以能早期诊断 DN 的敏感性高，特异性好的检测指标是尤为重要。Cys-c是一种低分子量碱性非糖蛋白，是半胱氨酸蛋白酶的抑制剂。Cys-c是由有核细胞产生的，通过肾小球滤过，完全被肾小管上皮细胞吸收。在正常情况下，Cys-c的生产速率是恒定的，不受性别、年龄、饮食等因素的影响，Cys-c是反应肾早期损伤的理想内源性指标，当肾小球滤过率略有降低时，血清Cys-c浓度显著升高，其浓度与肾小球滤过率呈负相关，并随病情的加重逐渐升高。它是评价肾功能的敏感而特异性高的指标[3-4]。Hcy是一种含硫氨基酸，是甲硫氨酸和蛋氨酸的中间代谢和循环产物，是血管损伤氨基酸，心血管疾病的危险因素。最近的研究表明，糖尿病（DM）患者由于胰岛素缺乏或存在抗胰岛素抗体，致使胰岛素对Hcy代谢中一些酶的调节发生变化，导致血清hcy浓度明显升高[5-6]。70%的Hcy是由肾脏排出，高浓度Hcy可引起肾小球内皮细胞损伤，微循环紊乱和组织缺氧，导致肾小球滤过率降低，Hcy的排泄降低，血Hcy浓度升高，如此形成一个恶性循环，继而导致糖尿病肾病（DN）的形成与发展[3，4，7]，因此Hcy可作为早期诊断糖尿病肾病（DN）的肾损伤的指标[8-10] 。

Cys-c和Hcy都是反应肾早期损伤的理想指标[1]。该文选择的对照病例是无蛋白尿，血尿素、肌酐检测正常，等无明显肾损伤的糖尿病患者，结果显示，糖尿病患者组Cys-c和Hcy水平明显高于健康对照组（P<0.05）阳性率也是显著高于健康组（P<0.01）差异是有统计学意义的。Cys-c阳性率为19%、Hcy阳性率为24%，说明还是有相当多比例的糖尿病患者有早期的肾损伤。及早发现糖尿病肾早期受损，及早干预，可以避免肾的不可逆损伤，预防延缓糖尿病肾病的产生和进展，所以对糖尿病患者开展血清Cys-c和血清Hcy筛查是非常有价值的。血清Cys-c是反应肾小球滤过率的，敏感性和特异性都是非常好的内源性指标，而Hcy同时也是心血管疾病的危险因素故该文以Cys-c作为参照标准与Hcy作统计学分析：Cys-c阳性组Hcy阳性率67%，显著高于Cys-c阴性组及健康对照组（P<0.01），差异是有统计学意义的。Cys-c阴性组的Hcy的阳性率虽有14%，但与健康对照组比较无统计学意义（P>0.05）。分析原因是，该次对照组的年龄都普遍偏高， 而Hcy指标在老年心血管疾病同样具有重要参考意义，因此单纯Hcy的增高还需要鉴别心血管疾病、年龄等影响因素。通过对照比较可以看出Hcy的高低与Cys-c的高低存在一定的相关性，对其作相关性分析，结果显示两者成明显的正相关（r=0.600，P<0.01）。因此，对糖尿病患者体检筛查时做血清Hcy与Cys-c的联合检测，通过联合检测提高检测的灵敏度和特异度，有助于早期发现糖尿病肾病，早期诊断，早期干预，通过“三早预防”，预防延缓糖尿病肾病的进展，可以提高患者的生存期，改善生活质量。

3.3  社区运用中的建议

鉴于以上因素，首先需要进一步加强病人方面的健康宣教，包括糖尿病并发症的危害，“三早预防”的必要性;健康教育可以多种形式，如面对面宣传、视屏媒体、影像资料宣传、音频广播宣传、微信微博等新媒体宣传形式;其次医务人员方面需要加强培训：糖尿病非常规指标筛查的必要性，医患关系应对的方式等，提高筛查比例。

对糖尿病患者开展血清Cys-c和血清Hcy筛查，可以及早发现糖尿病肾病患者，因此需进一步提高运用筛查比例。通过表1可以看到联合检查发现患者比例27.87%，单独血清Cys-c检查发现患者比例5.12%，与联合检查差异有统计学意义（χ2=16.626，P<0.01），单独血清Hcy检查发现患者比例13.75%，与联合检查作卡方检验（P<0.05，χ2=5.907），通过联合筛查能早期发现病人。对糖尿病患者而言，定期做血清Cys-c和血清Hcy的联合筛查体检，以便于及早发现肾小球的病变，提早干预，它可以帮助患者自我管理，延缓糖尿病的发展，减轻患者的痛苦，提高患者的生活质量，减轻患者及其家属的负担。对社区而言，社区卫生服务中心的重要作用之一，加强对糖尿病患者的健康管理，充分利用现有的居民糖尿病健康档案，对社区内的糖尿病病人开展筛查，可以把血清Cys-c和血清Hcy列为常规检查[11]，实时动态管理，及早干预，承担社区健康职责。对社会而言，可以降低社会医保支出费用和成本，提高医疗经济效益投入产出比，减轻社会医保负担成本。

[参考文献]

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（收稿日期：2018-10-19）