张喜奎教授辨治痛风性肾病经验浅谈

郭 蓉 指导：张喜奎

（福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350003）

痛风性肾病，又称慢性尿酸性肾病，是指由于体内嘌呤代谢紊乱，致血尿酸过高，导致尿酸盐在肾脏沉积、结晶而引起肾损害的一类疾病［1］。根据本病临床表现，初期以关节疼痛为主要表现者可归属于“痹症”“历节病”等范畴；后期导致肾脏明显病变者可归属于“水肿”“虚劳”“溺毒”“关格”等范畴［2］。

导师张喜奎教授为全国首届中医药高等学校教学名师、福建中医药大学博士生导师，从事中医临床、教学科研30余年，辨证准确，用药灵活，疗效确切，在临床中形成了独特的中医肾病辨治思想。笔者有幸师从学习，获益良多，现将其治疗痛风性肾病经验整理如下，以供借鉴。

1 对痛风性肾病病因病机的认识

张师认为：痛风性肾病病因病机复杂，乃多种致病因素共同作用而发，为本虚标实、虚实夹杂之证，其本虚在脾肾亏虚，标实当责为痰、湿、热、瘀之邪痹阻。多因感受湿热，或过食海鲜肥甘厚味之品，酿湿成痰，湿热内生；或年过中年，肾阴亏虚，外邪引动，内外相合为病。痰湿热毒内郁，气滞血瘀，痰、湿、热、瘀多个因素相互胶结，共同致病。经年累月，邪实循经入络，阻滞肾络，气机郁滞，血行不畅，病邪盘踞难祛，积毒为害；且伏邪内耗，脾肾亏虚，每遇劳累或感受外邪而引动，故本病易反复发作。其病理演变有以下特征。

初期病变在关节、经络，以关节红、肿、热、痛为主要表现，多由于湿热相结，阻于关节，久则生瘀化痰，阻滞经络，气血凝闭，而致关节灼热疼痛、红肿、屈伸不利［3］；痰、湿、热、瘀痹阻关节，湿热之性下行，流注经络关节，病以脚部关节最为多见；邪热痰浊久瘀经脉，窜入营分，而疼痛常于阴盛阳衰之夜间加重。

后期病久以正虚为主，邪实深入，内舍于脏，而致病情进展。热毒内结，伤及正气，正气亏虚，热毒伤阴，肾阴耗伤，阴津不足，形成气阴两虚之证，其表现既有脾气亏虚、阴虚火旺之主症，又有热毒未清之虚实夹杂症。脾气亏虚，运化不力，肾虚下关不固，气化功能不足，而夜尿增多；腰为肾之府，肾虚失滋，故腰酸而痛；脾失转输统摄，肾失收摄封藏，加之阴虚火旺、浊毒损伤肾络，血液精微外泄，而有血尿、蛋白尿；水湿内停外溢，可见浮肿；气虚及阳，或肾阴亏虚，阴损及阳，阳气受损，病又可致阴阳两虚之证；本病病情迁延不愈，进一步发展可致浊毒内蕴，正气衰竭，脏腑功能虚损，甚则发为关格、癃闭等恶候。

2 分期辨证论治

张师认为虚实并见乃本病基本病机，临床应重视辨证论治，以扶正祛邪、标本兼顾为基本治则，并结合痛风性肾病的临床表现，将本病分为急性发作期和慢性缓解期分期辨证论治。

2.1 急性发作期 此期多属湿热痹阻证，以邪实为主，痛风急性发作症状为其主要表现，临床表现为关节红肿热痛、疼痛剧烈、活动受限、屈伸不利、夜间加重，或下肢水肿，腰酸疼痛，可伴恶寒发热，口渴，大便黏腻不爽，或便秘，舌质红，苔黄或黄腻，脉弦数。张师认为急性发作期应当“急则治其标”，治以缓急止痛，清热除湿。方用芍药甘草汤加减，方药：白芍 30 g，炙甘草 10 g，黄芪 20 g，土茯苓 20 g，百合 20 g，山慈菇 20 g，薏苡仁 20 g，鸡血藤 20 g。如尿中有砂石者，可加鸡内金15 g，海金沙20 g，金钱草20 g；若伴口干、口苦、口臭等热甚表现者，可加石膏20 g；若腰痛明显者，可加桑寄生12 g，杜仲12 g等；若肌酐、尿素氮升高者，酌加大黄3～9 g；若关节红肿热痛明显者，可予忍冬藤20 g，海桐皮20 g。此证虽为湿热痹阻，若关节疼痛剧烈者，可加附子9 g，但需与知母等寒药相配，乃取附子走而不守，通关开痹之用，使其热性除而功不减，此取其用而弃其性之意也。方中白芍、甘草相伍，酸甘化阴，缓急止痛，改原方甘草为炙甘草，补中缓急之力更佳；黄芪健脾补气，气充津布，气旺血行，则痰湿自化，瘀血得除，热无所依；土茯苓、百合、山慈菇、薏苡仁四味药可清热利湿、化浊通痹，且经研究证实其均具有促进尿酸盐排泄、降低尿酸的作用，为临床治疗痛风常用药味；鸡血藤活血养血，舒筋除痹。

2.2 慢性缓解期 本期邪实表现不甚，多以正虚为主，患者病情相对稳定，关节疼痛不明显，或程度较急性期减轻。治当扶正为主，兼以祛邪，结合本病病机特点及传变规律，又可将本期证型分为气阴两虚和脾肾阳虚二型。

2.2.1 气阴两虚 该型患者多表现为关节不痛，或可有局部关节肿胀疼痛，疼痛不剧，倦怠乏力，少气懒言，食少纳呆，或伴水肿，腰酸而痛，手足心热，咽干口燥，夜尿增多，大便干燥，舌质红，苔薄白，脉细数。张师认为慢性缓解期多病情迁延，关节疼痛缓解，然邪实耗伤正气，疾病表现为虚实夹杂之候，以本虚为主，当标本兼治，以益气养阴、化湿去浊为治法。方用黄芪二至丸化裁，方药：黄芪20 g，女贞子12 g，旱莲草 12 g，茯苓 12 g，山慈菇 20 g，薏苡仁20 g，百合20 g。若脾虚湿困较重，加泽泻12 g，炒谷麦芽各12 g，陈皮12 g等；若眠差、多梦者，加炒枣仁 15 g，牡蛎30 g，鳖甲 18 g等；如伴见口干、五心烦热者，加知母9 g；若腰酸或腰痛严重者，加杜仲12 g，桑寄生12 g等；若尿频，或夜尿多者，加芡实12 g，金樱子15 g，鸡内金12 g等。方中黄芪、茯苓能实土封堤，防止精微外漏；女贞子、旱莲草滋阴益肾以治其本，肾阴复肾精充，肾关固而肾气化，精微得布；山慈菇可降低尿酸，针对病因治疗，此辨病与辨证相结合也。

2.2.2 脾肾阳虚 该型多由病变日久，气阴亏损较重，损及阳气而致。患者多表现为关节疼痛不明显，或经治疗疼痛较前减轻，腰酸腿软，倦怠乏力，畏寒肢冷，气短懒言，食少纳差，腰膝酸软，或伴恶心，呕吐，大便不实，夜尿增多，舌质淡，苔薄白，脉沉细。张师认为此证乃病久伤及脾肾阳气，脾肾阳气亏虚，水湿运化失常，内生湿浊，浊毒内蕴，郁聚肾络，使病情加重，此乃因虚致实，故治当从本入手，以益肾健脾、温阳泄浊之法治之。临床选用大黄附子汤加减，方药：生大黄（后下）3～9 g，炮附子（先煎、久煎）9 g，黄芪 20 g，白条参 9 g，山慈菇 20 g。若关节痛、尿酸较高者，酌加土茯苓20 g，薏苡仁20 g，豨签草20 g等；若身困乏力者，可加茯苓12 g，泽泻12 g等；如腰部冷痛、腰膝酸软明显者，则加入狗脊12 g，杜仲 12 g，桑寄生 12 g，川断 12 g等；若小便清长、夜尿频多者，加入金樱子15 g，芡实12 g，益智仁12 g等。方中附子温阳气，暖命门，温坎水，破阴凝，阳气足则气化正常［4］；大黄降浊化毒，祛瘀陈新，导邪从下焦而去，与附子同用，寒性除，而存泄浊之力；黄芪、白条参补脾益气，运化水湿，配伍山慈菇清热解毒，使补而不助邪。

病例介绍

患者杨某，男，60岁，初诊日期：2018年8月11日。主诉：双足趾关节间歇性疼痛10余年，加重3 d。既往史：有痛风病史10余年，肾功能异常病史1年。现病史：10年余前不明原因出现双足趾关节疼痛，红肿热痛，屈伸不利，于当地医院查尿酸示444 μmol／L，诊断为“痛风性关节炎”，间断服用“秋水仙碱、洛索洛芬钠片”等药物，痛风时有发作，后出现蛋白尿。1年前体检发现肾功能异常，肌酐129μmol／L，未予重视，未做特殊治疗。3 d前患者因食用海鲜后，双足趾关节疼痛加剧，灼热红肿，压痛明显，于我院查尿常规：尿蛋白（+），尿潜血（++）；肾功能：肌酐156 μmol／L，尿素 5.3 mmol／L，尿酸 671 μmol／L。 现症：患者双足关节疼痛，腰酸，身困乏力，无恶心、呕吐，寐欠安，夜尿频，每晚2～3次，大便2～3日一行，黏而不爽，纳尚可，舌质红，苔黄腻，脉弦。西医诊断：痛风性肾病，痛风性关节炎，慢性肾功能不全。中医诊断：痹症（湿热痹阻证）。治以缓急止痛，清热除湿，降浊祛毒。选用芍药甘草汤加减，处方：白芍 30 g，炙甘草 10 g，生大黄（后下） 6 g，黄芪 20 g，土茯苓 20 g，百合 20 g，山慈菇 20 g，薏苡仁 20 g，桑寄生 12 g，鸡血藤 20 g，枳实 12 g，红曲 6 g。 7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

2018年8月18日二诊。服上药7剂，关节偶痛，疼痛轻微，身困，手足心热，腰酸，夜尿频，每晚2～3次，大便已通，日1～2次，质稀，舌质淡，苔白，脉沉。复查尿常规：尿蛋白（+），尿潜血（+）；肾功能：肌酐 126 μmol／L，尿素 4.45 mmol／L，尿酸 445 μmol／L。病属慢性缓解期，证属气阴两虚，治宜益气养阴，化湿去浊。方用黄芪二至丸加减：黄芪30 g，女贞子12 g，旱莲草 12 g，山慈菇 20 g，百合 20 g，茯苓 12 g，生大黄（后下）9 g，川续断 12 g，桑寄生 12 g，金樱子15 g，芡实 12 g，鸡内金 12 g。14剂，水煎服，日 1剂，早晚分服。

2018年9月1日三诊。患者诉服药后，现关节无明显疼痛，大便质稀，日1～2次，余证较前缓解，舌质淡，苔白，脉沉。续服上方14剂以巩固疗效。

2018年9年15日复诊。患者查尿常规：尿蛋白（-），尿潜血（-）；肾功能：肌酐 103 μmol／L，尿素3.58 mmol／L，尿酸 306 μmol／L，疗效满意。

按：本案患者病情迁延，素有气阴亏耗，内有固邪扰动，复感外邪，外邪引动而急性发作，属湿热痹阻证，故遵“急则治其标”的原则，治以缓急止痛，清热除湿，降浊祛毒，重在祛邪，方用芍药甘草汤加减，兼用通腑泄浊之品，导邪毒从下焦而出。二诊之时，关节疼痛缓解，邪实不甚，本虚之象外显，按分期辨证论治，属慢性缓解期之气阴两虚证，不可过用清热祛湿之品，当以扶正为主，予黄芪二至丸化裁，此“同病异治”是也。三诊，药已中的，效不更方，以复正气、清余邪。张师认为本病乃脾肾亏虚为本，故治疗之时，常配伍补肾健脾之品，在分清主次、抓准主机的基础上，重视扶正祛邪，标本兼治，随症加减，则取效甚佳。

3 结 语

痛风性肾病是一种慢性疾病，目前西医对降尿酸治疗疗效确切，但对预防痛风性肾病的发生，尤其是对已经出现肾损害的病情控制尚存在一定的局限性，而中医学在这方面却有自身优势［5］。本病病机复杂，但究其根本乃本虚标实、虚实夹杂之证。张师认为临证时当根据痛风性肾病临床特点，抓准病因病机，分清标本缓急，按照急性发作期和慢性缓解期分期论治。急性发作期多为湿热痹阻之证，治以缓急，清热除湿为主；慢性缓解期以气阴两虚和脾肾阳虚为主，分别治以益气养阴、化湿去浊和益肾健脾、温阳泄浊。遣方用药，随症加减，往往可以取得较好临床疗效。