减重代谢手术后患者心理变化状况

吕蒙蒙 ，马西文，于 倩，贺荟茜，王文娟

(1.郑州大学护理学院，河南 郑州，450001；2.郑州大学附属郑州中心医院)

近几十年，世界疾病谱正发生改变，肥胖症已成为全球流行病，并呈年轻化趋势。世界卫生组织报告指出，2016年18岁及以上成年人中逾19亿人超重、6.5亿人肥胖；并指出44%的糖尿病患者、23%的缺血性心脏病患者的病因可归咎于超重、肥胖，每年至少有280万人的死亡可归咎于超重与肥胖[1]。身心是不可分割的统一体，肥胖在影响身体健康的同时，也会成为一种心理负担，与许多精神心理疾病相关，如心境障碍、抑郁症、焦虑症、暴食症[2]。因此治疗肥胖症、关注其身心健康已成为刻不容缓的任务。然而传统饮食、运动、药物等干预均难以获得长期稳定的减肥疗效，尤其严重肥胖患者[3]。与保守治疗相比，减重代谢手术(metabolic bariatric surgery，MBS)是严重肥胖患者最长期有效的治疗方法,既可安全持续地减轻体重，还可预防、缓解、治疗肥胖相关并发症的发生与发展，降低死亡风险[4-5]；同时患者术后整体抑郁症状、自尊、健康相关生活质量及身体形象满意度等也会有所改善[6]。然而并非所有患者都得到相同的、较好的身心改善，精神心理方面，部分患者术后仍可发生、复发甚至加重[6]。研究指出，寻求MBS的肥胖患者较其他肥胖个体表现出更多的心理精神问题，更有可能患有当前或终身的情绪、焦虑障碍[7]。而患者的心理状况又与术后效果相互影响。因此在关注患者术后体重及合并症改善的同时也需对患者的心理状况予以关注。因此本文旨在对MBS术后患者的心理健康状况作一综述，以便更好地预防、发现相关心理问题，指导临床护理，优化术后效果。

1 减重代谢手术

MBS起源于美国20世纪60年代的小肠短路开腹手术，80年代被胃间隔术取代，目前腹腔镜技术以创伤小、痛苦轻、出血少、住院时间短、康复快等优点被引入肥胖外科，逐渐成为主流。许多国家直接进入腹腔镜MBS领域，1998年我国李威杰教授完成了亚洲首例腹腔镜MBS[8]。随后多种术式在我国逐步开展与推广，并取得良好效果。目前常用术式有[9]：腹腔镜胃旁路术(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB)、腹腔镜袖状胃切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)、腹腔镜可调节胃绑带术(laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB)及胆胰分流-十二指肠转位术(biliopancreatic diversion with duodenal switch，BPD-DS)。随着研究的深入，MBS的治疗目的也由原来的单纯减轻体重拓展为治疗2型糖尿病，并于2009年列入美国糖尿病治疗临床指南，于2014年写入我国2型糖尿病外科治疗指南，继而又发展为治疗肥胖症相关的多种合并症，即代谢综合征。其原理是通过手术改变胃内容积或(和)改变食物的消化路径缩短消化路程，限制饮食摄入或(和)影响营养物质吸收、特定神经代谢机制，以达到体重减轻、合并症改善的目的。

虽然MBS术后体重减轻最初被认为主要是由于摄入限制或摄入后吸收不良引起的，但最近研究表明，是行为、认知、神经元、激素机制等复杂相互作用的结果[10]。此外，研究表明[11]，术后减重效果不佳与三个领域相关：饮食行为(尤其饮食失控、暴饮暴食)、术后治疗方案依从性差(饮食、锻炼、医护建议)、心理功能不良。其中心理功能不良又是术后情绪化饮食、随访依从性差发生或恶化的重要因素。因此心理因素对MBS术后的长期结果具有显著的影响潜力，且此影响逐渐被广泛接受并得到关注。2016年美国代谢及减重外科手术协会推出了相应的心理社会评估指南[12]，强调对接受MBS患者实施心理评估的重要性。

2 术后心理健康状况

2.1 抑郁症状 抑郁是学者最常关注的心理问题之一，多项研究表明，MBS可降低患者术后抑郁症的发生率，但降低程度存在差异。一项纳入5 502例MBS患者的研究显示，术后4个月患者抑郁症发生率降低49%(95%CI：41%～57%)[13]。另一项研究发现，抑郁症的发生率由术前的32.7%降至术后6～12个月的16.5%、术后24～36个月的14.3%[14]。不仅降低程度存在差异，研究还显示，这种影响会趋于稳定，甚至还会有反弹迹象。White等[15]分别于MBS术后6个月、12个月、24个月对357例患者进行随访评估，发现贝克抑郁自评量表得分15分以上的患者由术前的45%降至术后6个月的12%、12个月的13%及24个月的18%，虽术后24个月时发生率仍低于术前，但与前2个随访时段相比已有轻微增加。Booth等[16]通过对3 045例患者进行7年的长期随访后指出，MBS对抑郁症的影响似乎不会超过3年。此外，另有Kalarchian等[17]通过结构化临床访谈165例MBS患者发现，在术后随访的3年间抑郁症发生率并无显著变化(术前7.3%、术后2年为7.1%、3年为8.5%)。

MBS影响抑郁症发生率的同时还可改善患者的抑郁程度。将23例MBS术后患者与未手术的肥胖患者进行匹配对照比较，发现MBS患者的抑郁量表得分较低，且五分之四的患者表示仍会选择手术治疗[18]。Hayden等[19]发现，术后12个月，患者贝克抑郁自评量表评分也有显著下降，并指出消极自我态度似乎是量表得分高的主要因素，也是术后表现出最大改善的方面。尽管大部分患者抑郁症状在术后得到改善，但de Zwaan等[14]通过107例患者的三次追踪随访发现，术后并非所有患者都没有了抑郁症状，部分患者仍需药物治疗。Cunningham等[20]发现，RYGB术后23%的患者抗抑郁药物使用量增加，40%继续服用相同的抗抑郁药，18%的患者抗抑郁药物发生变化，仅16%减少或停止抗抑郁药物。然而已改善的症状可能会再次出现。Mitchell等[21]纵向评估了2 458例成人肥胖患者术后3年抑郁症状的变化情况，发现与基线相比，所有随访时间点的症状严重程度均显著降低，但术后第一年的改善可能无法维持，术后1～3年发现已改善的症状出现恶化趋势。一项针对148例患者为期四年的研究也同样发现[22]，术后1年为抑郁症状改善的高峰期，2～4年抑郁程度呈现回升趋势。另Ivezaj等[23]指出，术后6～12个月可能是情绪恶化的早期发现及必要干预的关键时期，因其观察到从基线至术后6个月未有情绪明显恶化报告；然而从基线至术后12个月，3.7%的患者情绪出现明显恶化；术后6～12个月，13.1%的患者出现情绪恶化症状。

为分析术后患者抑郁的原因及自身特点，Nicolau等[24]比较了MBS术后有明显抑郁症状的患者与未发生抑郁的患者，发现有明显抑郁症状的患者除了不满意MBS术后效果、生活习惯较差、体重反弹比例较高、生活质量较差外，从病理生理角度发现，其体内维生素D水平较低，炎症标志物水平更高(P<0.05)，如超敏CRP、红细胞沉降率。然而值得注意的是，重度抑郁症的症状与肥胖后的身体表现之间存在一定重叠，如疲劳、食欲增加、睡眠不良，这可能导致患者术前抑郁症的过度诊断，因此还需进一步研究探讨。

2.2 自杀意念 肥胖者的自杀风险较高，在严重肥胖个体中存在较高比例的自杀意念和(或)行为[25]。但MBS术后这种风险似乎仍存在并有增高倾向。Neovius等[26]将2 008例MBS患者与2 037例未接受MBS的患者进行配对队列研究，以及将20 256例接受LRYGB的患者与16 162例接受传统高强度生活方式改变的肥胖患者进行配对比较，发现在两个配对组中MBS术后患者的自杀与非致命的自我伤害比例均高于对照组，风险有所增加。另一为期10年的研究发现，进行MBS的16 683例患者中共有31起自杀事件，总体死亡率为6.6/10 000，性别之间的差别较大(男性为13.7/10 000，女性为5.2/10 000)，并发现约30%的自杀事件发生在术后前2年，其中近70%发生于3年内[27]。最近的一项8 815例患者的纵向队列分析显示，术前平均自残率为2.33/1000/年，术后平均自残率为3.63/1000/年，增加率为1.54(95%CI：1.03～2.30；P=0.007)，尤其35岁及以上、低收入或居住在农村地区的患者，有较显著的增高[28]。另一项回顾性研究比较了7 925例胃旁路术患者、7 925例肥胖患者的长期死亡率与原因，在平均7.1年的随访中，发现两组自杀率分别为2.6与0.9/10000/年(手术组为15例，对照组为5例)[29]。尽管此类研究观察可能会受到这一群体术前精神病理学患病率高的影响，但MBS与自杀风险增高的关联原因尚不清楚，研究中也未予以确切解释。

从BMI与自杀倾向之间的关系分析，以往研究结果也相互矛盾。研究显示，BMI与自杀倾向之间呈负相关关系，如Mukamal等[30]、Zhang等[31]认为，BMI指数越高的人自杀风险越低；但另有许多研究，如Zhao等[32]、Dutton等[33]认为呈正相关关系，BMI指数较高的人表现出更高的自杀意念与更大的感知负担。此外，一致的证据表明，MBS可改善患者身体与精神方面的生活质量[34]，这使得更难以解释术后较高的自我伤害与自杀发生率。总体而言，或需要进一步的随访研究，或需进一步通过揭示潜在的机制来澄清体重与自杀之间、MBS与自杀之间的关系。可能与手术患者高度的心理负担，尤其抑郁症及术后不满身体形象或心理社会适应不良、术后服用精神抗抑郁药物的吸收率等有关。总之，研究结果均强调了在术后随访期间筛查自杀风险的必要性，尽早识别高危人群并予以针对干预的重要性。

2.3 焦虑症状 焦虑障碍是寻求MBS肥胖患者中最常见的心理诊断[35]，但与抑郁症相比，部分研究指出，术后焦虑症状似乎并无显著改变。如Cassin等[36]的研究显示，手术前后患者的焦虑症状无明显差异(术前：14.6±6.3，术后：14.9±6.2)，但研究纳入患者较少(19例)，随访时间较短(6周)，说服力较低。Sierzantowicz等[37]则纳入100例患者、随访1年，同样发现术后患者的焦虑程度无显著改善。Sunil等[38]将92例术后患者筛选分组为术后依从组与不依从组，并评估两组术后6个月的焦虑症状，发现术后不依从组的焦虑得分虽高于依从组，但差异无统计学意义。另与基线(16.8%)相比，de Zwaan等[14]发现，术后6～12个月(15.3%)、24～36个月(14.3%)焦虑症发生率并无明显变化。Rutledge等[39]记录了55例患者基线(23.6%)、术后12个月(24.9%)、5年(32.7%)接受焦虑治疗患者的百分比，发现这一比例呈上升趋势，但差异无统计学意义。

但也有部分研究表明，患者术后焦虑症可得到明显改善。Osterhues等[40]招募487例患者，分为四组，即MBS术前组(n=192)、MBS术后组(n=103)、精神障碍住院组(n=96)与非临床普通志愿者组 (n=96)，应用医院焦虑抑郁量表测评比较患者焦虑状况，发现与术前组、精神障碍住院组相比，术后组焦虑症状较低(P<0.001)。Castellini等[41]根据MBS方式分为LAGB组、BPD-DS组、RYGB组，对比每组术前、术后1年的焦虑症状，发现均有显著改善。一项156例MBS患者的前瞻性队列研究显示，与术前相比，术后1年、2年焦虑得分均有显著改善[42]。Sockalingam等[43]应用广泛性焦虑量表测评对比164例MBS患者术前、术后1年的焦虑症状得分，发现焦虑症状得分显著下降，由(5.58±5.34)降至(2.60±4.08)。另有研究发现[17]，焦虑症的发生率明显下降，由术前17.2%降至术后2年的12.3%、3年的7.8%。Lier等[44]也同样发现87例MBS患者的焦虑症发生率由术前的24%降至术后1年的13%(P=0.013)。

但有研究表明，这种改善并不持久，术后1年焦虑评分明显下降，术后2年、4年，原有改善情况呈现回升趋势，4年期间17%的患者出现了严重的焦虑症状[22]。Herpertz等[45]指出，虽然初诊焦虑患者的术后焦虑状况有所改善，但这些改善在术后9年内发生恶化，与术前焦虑水平相当或更差。由于关注术后焦虑症状改善情况的研究较少，已有研究结果又呈现差异性，因此需要进一步研究探索。

2.4 自尊 研究表明，大部分患者术后的自尊水平均有不同程度的改善。Vegel等[46]的研究中，209例MBS患者术后一年的自尊得分较基线有显著改善(P<0.05)。Lier等[47]通过对10例MBS术后5年不同性别患者进行深度访谈后，探讨与描述了患者术后5年的日常生活经历，并提出3个主题，其中一个就是自尊的变化，指出从“大”身体到“小”身体的转变会使大部分患者的自尊心提高，“新的身体”会使患者更容易保持尊严，避免被指责。Järvholm等[48]评估了88例接受胃旁路手术13～18岁的青少年，结果显示，术后1年(24.2)、2年(23.9)的自尊水平与基线(20.6)相比均有显著改善(P<0.001)，但主要的改善发生于术后第一年，第二年趋于稳定。Lao等[49]对比了术后多余体重下降百分比小于30%的200例患者及多余体重下降百分比≥30%的385例患者的自尊变化情况，发现前组自尊均分在随访期间下降(术前25.8，术后1年24.7，2年16.9)，而后组均分上升(术前24.9，术后1年36.5，2年39.1)，两组差异有统计学意义，表明患者的自尊水平会受多余体重下降百分比的影响。Burgmer等[22]评估了148例MBS患者术后1年、2年、4年的体重与自尊情况，结果表明，术后1年自尊水平显著提高，并与术后BMI的降低存在关联，然而随着随访的继续，发现自尊水平又明显下降，4年后几乎达到了术前基线水平。另有研究[50]指出，自尊在BMI与抑郁情绪严重程度之间、BMI与重度抑郁症诊断之间、BMI与自杀率之间、BMI与自杀严重程度之间、BMI与自杀未遂史之间起到中介作用，且男性中介效应较女性更强。此外，研究还表明[49]，MBS术后男女之间自尊水平无显著差异，但美国患者较非美国患者的自尊得分会更高。

3 小 结

MBS是肥胖患者、2型糖尿病患者的福音，可改善患者身体健康状况，同时也影响患者的心理健康水平。患者术后抑郁、焦虑情况是否会有改善及改善后是否会反弹恶化、反弹恶化的时间点等，目前的研究结果之间存在矛盾性，但研究较一致的认为术后患者的自尊水平会提高，部分患者自杀风险可能会增加，部分患者术后长期心理的状况并不乐观。我国MBS虽开展较晚，但目前多省已陆续开展，MBS患者人数呈逐渐增加趋势。然而我国目前较侧重关心的是患者术后体重、相应合并症等外在的改善情况，对患者术后内在心理方面的波动探索较少。因国外与我国之间存在一定的社会文化生活等差异，因此患者术后心理健康状况或心理体验及影响因素需要临床医护人员予以更多的关注与研究。