化瘀利胆汤联合多烯磷脂酰胆碱对妊娠期肝内胆汁淤积症孕妇肝功能及妊娠结局的影响

罗志平 刘 涛 石珍珍

湖北省荆门市第二人民医院(448000)

文献报道，雌激素可通过降低Na+-K+-ATP酶活性影响体内胆汁酸代谢，导致胆汁淤积使孕妇发生妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)[1-2]。胆道梗阻可引起脂质吸收障碍导致体内脂溶性维生素缺乏，维生素K的缺乏使肝合成凝血因子功能障碍，因此ICP患者极易发生产后出血[3]。胆汁酸为胆汁重要成分，当肝内胆汁淤积时血清及尿液中胆汁酸水平明显升高。大量胆汁酸可通过胎盘屏障损害胎盘细胞或沉积于胎盘绒毛导致绒毛间隙减小，易导致胎儿宫内窘迫、发育迟缓甚至造成死胎[4]。多烯磷脂酰胆碱通过分泌进入胆汁调整胆汁中胆固醇与磷脂的比例增加胆汁成分水溶性，同时可通过增加肝内谷胱甘肽酶活性提高肝脏排毒能力[5]。ICP属中医学妊娠瘙痒症范畴，多因肝胆郁热所致。化瘀利胆汤具有疏肝利胆、活血化瘀作用，主治肝胆气滞血瘀。本研究探讨化瘀利胆汤联合多烯磷脂酰胆碱治疗ICP对孕妇肝功能及妊娠结局的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2017年6月—2018年6月本院产科收治的ICP孕妇为研究对象。妊娠瘙痒症胆郁热证中医辨证标准[6]：参照《中药新药临床研究指导原则》(试行)制定肝胆郁热证妊娠瘙痒症标准。①主症，多于妊娠28～30周出现全身性瘙痒症状，以四肢躯干为主，随孕周增加症状加重，分娩后即可消失；轻度黄疸，分娩数日后消失；舌红苔黄，脉弦数。②次症，口干口苦；失眠；急躁易怒；大便溏薄或秘结。以上主症+次症2条以上即可确诊。西医诊断标准[7]：参照《妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南》(2015版)制定标准，妊娠期间出现皮肤瘙痒、黄疸症状；血清中丙氨酸氨基转移酶(ALT)及天冬氨酸氨基转移酶(AST)及总胆红素(TBIL)水平出现轻中度升高；空腹总胆汁酸(TBA)≥10mmol/L；皮肤瘙痒多在产后24～48h消退，肝功能多在分娩后4～6周恢复正常。本研究经本院医学伦理学会批准，研究对象均签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①年龄22～40岁；②符合中医及西医ICP诊断标准；③未接受过ICP相关治疗者；④中医辩证为肝胆郁热证者。排除标准：①合并先天性心脏病、高血压、肝肾功能不全、造血功能障碍者；②过敏体质或有中、西药过敏史；③精神病患者。按照患者意愿分组。

1.3 治疗方法

西医组常规西药治疗，多烯磷脂酰胆碱注射液(成都天台山制药有限公司生产，5ml：232.5mg)，10ml/次，1次/d，以500ml葡萄糖注射液稀释后静脉注射，连续治疗10d。中西医组在西医组治疗基础上给予化瘀利胆汤治疗，配方组成：柴胡10g，川楝子10g，郁金10g，香附12g，泽兰12g，山栀12g，地肤子10g，枳实10g。药物由本院中药煎剂室统一配制并煎煮。1剂/日，2次/日，连续治疗14d。

1.4 观察指标

比较两组治疗前后血清TBA、ALT、AST及TBIL水平；总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)及低密度脂蛋白(LDL)含量；瘙痒评分、匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)；记录分娩时孕周、产后出血量、分娩方式；Apgar评分及新生儿不良事件发生情况。

1.5 判定标准

①疗效判定[6]：痊愈，瘙痒症状缓解，血清TBA<10mmol/L；显效，瘙痒症状基本缓解，血清TBA水平减少2/3；有效，瘙痒症状缓解，血清TBA水平减少1/3～2/3；无效，瘙痒无缓解或加重，血清TBA未减少或上升。②瘙痒评分：基本无瘙痒计为1分；轻微瘙痒，抚摸轻拍后可缓解，无继发性皮疹计为2分；持续或间断瘙痒，不影响睡眠，局部见轻度继发性皮疹计为3分；剧烈瘙痒，影响睡眠，局部见中度继发性皮疹计为4分；严重瘙痒，影响睡眠及工作，情绪不安，重度继发性皮疹分布广计为5分。③PSQI评分：总分0～21分，得分越高提示睡眠质量越差。④Apgar评分：0～3分重度窒息，4～7分轻度窒息，8～10分正常。⑤产后出血：胎儿娩出后24h内阴道出血量>500ml。羊水污染：羊水颜色呈绿色，浑浊，稠厚。

1.6 统计学处理

2 结果

2.1 两组一般临床资料

中西医组38例，其中初产妇22例，经产妇16例；年龄(26.4±1.2)岁(24～32岁)，孕周(32.1±2.4)周。西医组30例，其中初产妇18例，经产妇12例；年龄(27.2±1.3)岁(25～38岁)，孕周(32.5±2.3)周。两组孕妇一般资料比较无差异(P>0.05)。

2.2 两组疗效比较

中西医组总有效率高于西医组(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效比较[%(例)]

2.2 两组瘙痒及PSQI评分比较

治疗后中西医组瘙痒及PSQI评分低于西医组(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后瘙痒及PSQI评分比较(分，

2.3 两组肝功能指标比较

治疗后中西医组血清TBA、ALT、AST及TBIL水平低于西医组(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后肝功能指标比较

#与治疗前比较*与同期西医组比较P<0.05

2.4 两组血脂指标比较

治疗后中西医组血清TC、TG及LDL水平低于西医组，HDL水平高于西医组(均P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后血脂指标比较

①与治疗前比较②与西医组比较P<0.05

2.5 两组分娩情况比较

治疗后中西医组分娩时孕周高于西医组，产后出血量少于西医组，阴道分娩率高于西医组，剖宫产率低于西医组(均P<0.05)。见表5。

表5 两组患者分娩情况比较

2.6 两组新生儿情况比较

中西医组新生儿出生体重(3.3±0.3 kg)及新生儿Apgar评分(8.7±1.1分)均高于西医组(2.9±0.3 kg、6.4±1.2分)，新生儿不良事件发生率低于西医组(均P<0.001)。见表6。

表6 两组新生儿不良事件情况比较[%(例)]

3 讨论

ICP为妊娠中晚期特有并发症，以无皮肤损伤瘙痒为首发症状，多因肝脏及体循环中胆汁酸、胆固醇及胆红素过度堆积引起肝细胞和机体损伤[8]。多烯磷脂酰胆碱主要成分为磷脂，可通过修复细胞膜达到保护肝脏作用[9]。ICP中医认为多为胆汁淤积，以肝胆郁热证为主。化瘀利胆汤方中，柴胡疏肝解郁，透表泄热，主治肝郁气滞，气虚下陷，为君药[10]；川楝子除湿热清肝火，为臣药[11]。郁金可促进胆汁分泌降低血脂，具有保护肝脏、利胆退黄功效。香附主要成分为挥发油，具有疏肝理气、催眠作用[12]。泽兰可作用于凝血及纤溶系统，改善微循环降低血脂且口服毒性极低。山栀具有收缩胆囊作用，对黄疸有一定疗效。地肤子具除痒功效，有研究报道，将地肤子应用于过敏性紫癜治疗发现其止痒效果明显[13]。

本研究中，与西医组比较，中西医结合治疗总有效率提高，皮肤瘙痒症状改善，睡眠质量得到提升，提示化瘀利胆汤联合多烯磷脂酰胆碱对ICP治疗有更佳效果。ICP患者存在不同程度的肝功能异常，本文治疗后中西医组血清TBA、ALT、AST及TBIL水平均较治疗前降低且低于西药组，提示化瘀利胆汤联合多烯磷脂酰胆碱对改善患者肝功能作用明显。ICP患者受体内雌激素影响，血清TC、TG及LDL呈高水平，HDL呈低水平[14]。化瘀利胆汤联合多烯磷脂酰胆碱对调节体内血脂代谢紊乱作用较单一西药明显。脂质代谢异常可引起ICP患者凝血因子合成减少，孕妇常出现产后出血[15]。本研究中化瘀利胆汤联合多烯磷脂酰胆碱可减少孕妇产后出血量，降低早产率，提高阴道分娩率，同时降低了新生儿不良事件发生。本研究中两组均未发生明显不良反应，提示药物安全性较好。

综上所述，化瘀利胆汤联合多烯磷脂酰胆碱对改善ICP患者瘙痒症状、睡眠质量、肝功能及血脂水平等疗效确切，并可降低产妇及新生儿不良结局发生。