产后避孕启动时间及其影响因素研究：15省市横断面调查

张 祎 李玉艳 梁 霁 车 焱* 产后避孕项目组

1.上海市长宁区妇幼保健院(200051)；2.复旦大学生殖与发育研究院，上海市计划生育科学研究所，国家卫生健康委员会计划生育药具重点实验室；3.复旦大学公共卫生学院

产后第1年是妇女发生非意愿妊娠和人工流产的高危时期，妇女产后未避孕或没有采用高效避孕措施容易发生非意愿妊娠，国内多地调查数据显示该人群发生非意愿妊娠率高达10%[1]。哺乳期、未建立规律的月经周期及各种侥幸心理也严重干扰了女性的正常避孕，导致产后1年内人工流产高于育龄期女性的平均水平[2]。而恢复性生活后未及时落实避孕，可直接导致产后非意愿妊娠的发生。在我国，多数非意愿妊娠以人工流产终止[3-4]。世界卫生组织(WHO)建议，女性分娩后至下一次妊娠应间隔至少24个月，可避免32%孕产妇死亡和10%的0～3岁孩子死亡[5]。因此，产后及时采取有效的避孕措施，对于产妇和新生儿的健康至关重要[6]。产后避孕可以帮助女性获得理想的妊娠间隔，从而提高母婴健康水平[7]。本文分析了我国妇女产后避孕启动时间以及可能影响因素，以期为产后避孕健康教育提供重要依据，降低产后非意愿妊娠发生率。

1 对象与方法

1.1 研究对象

研究对象来源于上海市计划生育科学研究所组织的一项关于产后避孕、妊娠和人工流产大规模流行病学调查。2017年4月开始在我国东、中、西部地区各选择5个省区市(东部：福建、吉林、浙江、天津、上海；中部：湖南、湖北、河南、山西、内蒙；西部：贵州、新疆、宁夏、广西、重庆)。每个省区市各选择4家医院，包括三级专科和三级综合医院各1家，二级专科和二级综合医院各1家。每家医院随机确定2015年7月—2016年6月的调查起始月，从该月1日0时开始，按在该院分娩时间顺序依次随访300名产妇，通过电话回顾性调查其分娩后至随访日期间再次妊娠、人工流产以及避孕药具使用等情况。调查至2018年1月结束，因此，调查对象产后最短12个月，最长30个月。

1.2 统计分析

对可影响产后避孕启动时间的妇女一般人口学特征进行单因素分析，自变量为分类变量的采用多组非参数检验Kruskal-Wallis检验或两组非参数检验Wilcoxon检验；连续性变量采用Pearson 相关分析；产后累积避孕率、月经恢复率和性生活恢复率采用寿命表法计算；产后避孕启动时间影响的多因素分析采用多水平Cox回归模型分析。描述性统计分析和单因素分析应用SAS9.4软件进行。多水平Cox回归模型用MLwiN 2.5软件进行，P<0.05(双侧)为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象基本情况

共计调查产后妇女18 045人，其中产后未恢复性生活妇女293人，拒答240人(1.3%)未纳入分析。性生活恢复对象年龄29.9±4.6岁，主要为25～<35岁女性，占73.3%。文化程度以高中以上(74.0%)为主。见表1。产后6个月，有74.7%的妇女母乳喂养。

表1 研究对象基本人口社会学特征

注：由于少量调查数据缺失，各变量合计频数略有差异

2.2 调查对象生育史、分娩及产后相关情况

调查对象中有≥2个孩子占40.6%，有流产史占42.1%。本次孕期有并发症占27.7%，自然分娩占56.9%，剖宫产42.3%。产后恢复性生活的17 512产妇中，15 722填写了产后避孕启动时间，调查时89.8%(15 722/17 512)已恢复性生活的产妇已经开始避孕，10.1%(1790/17 512)未避孕。由于调查对象产后月经和性生活恢复时间以及避孕启动时间不一，经寿命表法计算，本研究中产后3，6，9和12个月内累计月经恢复率分别为17.9%，47.7%，76.9%和88.5%，累计恢复性生活率分别为 24.1%，73.6%，91.1%和93.8%，累积避孕措施使用率分别为18.5%，63.1%，81.7%，和85.0%。

2.3 产后避孕启动时间及其影响因素

产后避孕启动时间为4(3，6)个月。对不同特征对象的产后避孕启动时间进行秩和检验，结果显示：不同调查地区、不同年龄组、民族、文化程度、职业、分娩方式、孕次、产次的妇女，其产后避孕启动时间均存在统计学差异(P<0.05)；尽管分娩时有无并发症妇女的产后避孕启动时间都是4(3，6)个月，但是由于本研究样本量较大，两组的非参数Wilcoxon检验也发现其分布有统计学差异(P<0.05)，见表2。产后性生活恢复时间与避孕启动时间的Pearson相关系数为0.76(P<0.0001)。月经恢复时间与产后避孕启动时间、母乳喂养时间与产后避孕启动时间的Pearson相关系数分别0.09、0.10。

表2 不同特征对象产后避孕启动时间的秩和检验(月)*

*由于少量调查数据缺失，各变量合计频数略有差异

2.4 影响产妇产后避孕启动时间的多水平模型分析

由于本调查为整群(医院)抽样，因此,采用二水平Cox回归模型分析产后避孕启动时间的影响因素，医院为二水平、产妇为一水平。结果显示，与<25岁组相比，≥25岁组产后避孕启动时间均较长；与汉族妇女相比，其他民族的妇女产后避孕启动时间较短；与小学学历相比，大专/大学、研究生及以上学历妇女产后避孕启动时间较长；与农民相比，经商对象产后避孕启动时间较短；与1个孩子的妇女相比，2个和≥3个孩子的妇女产后避孕启动时间较短；与自然分娩的对象相比，剖宫产的妇女产后避孕启动时间较长；母乳喂养月数越长，产后避孕启动时间越长。见表3。

表3 产后避孕启动时间的多水平分析

3 讨论

3.1 产后避孕

产后期应是开始避孕的重要时期，李国红等[8]对上海市产后妇女的研究显示，其产后避孕时间平均为4.6个月。本次对全国60家医院的调查显示，产后1年妇女的避孕率为85.0%、开始避孕的时间平均为产后4个月，与以往研究结果基本一致。有研究提示避孕措施延误到产后6周会错过保护之前已恢复排卵并有性生活的妇女[9]，产后42d应行避孕教育和指导[10]。还有研究显示,在分娩后90d内提供避孕方法与妊娠间隔的改善有关[11]。孕妇分娩后实施专门的计划生育保健能够有效提高产妇的避孕成功率,提高主动避孕率[12]，而且产妇较为认可的产后避孕宣教的最佳时间为产后42d健康检查时[13]。因此在产后42d将母婴健康检查与避孕服务相结合是一个行之有效的干预方式，以此提高产后妇女的避孕率。

3.2 产后性生活恢复时间对产后避孕的影响

本研究发现，被访妇女产后不同时间性生活恢复的比例高于同期产后避孕启动的比例，该结果提示，我国妇女产后性生活恢复时间早于避孕时间。陆珺等[14]调查了剖宫产后1年内产妇首次性生活开始时间，结果发现61.5%的产妇在产后2～3个月开始首次性生活，15.5%在产后6个月开始，14.6%在产后42 d检查无异常后开始。还有研究报道344例女性有77.9%在产后3个月即恢复性生活[15]。McDonald等[16]分析了1500例产妇的产后性生活恢复数据显示，41%的产妇在产后6周恢复性生活。本研究中产后3个月内已有24.1%的妇女恢复性生活，产后6个月内有73.6%恢复性生活，说明对产后妇女指导开始避孕的时间必须尽早开展。

3.3 产后月经恢复时间对产后避孕的影响

车焱等[17]对产后妇女避孕节育干预中发现，产后妇女性生活恢复中位时间均比月经恢复和避孕开始中位时间提前1个月；李媚等[3]的研究也发现北京密云地区妇女产后月经恢复时间以产后5～8个月为主，而产后性生活开始时间以产后1～4个月为主，但是产后开始避孕时间以产后5～8个月为主，提示部分妇女在产后首次性生活时未避孕，一些妇女可能将月经未恢复作为可以不避孕性生活的标志。本研究中产后3个月内有17.9%的妇女恢复月经，产后6个月内有47.7%的妇女恢复月经，而产后性生活的恢复时间亦提前于月经恢复时间，产后月经恢复时间与产后避孕启动时间呈正相关，故对产后已恢复性生活但是未恢复月经的妇女需更为重视指导落实避孕。

3.4 影响产后避孕启动时间的其他因素

有研究显示年龄在25～29岁、职业为干部、文化程度和经济收入较高、孕前接受过避孕宣教的妇女，产后开始避孕的时间较早[8]。魏凤玲等[18]的研究也显示学历、产次对产后避孕率有影响。本研究结果也显示25岁以下的妇女产后避孕启动时间较短；≥3个孩子的妇女产后避孕启动时间较短；剖宫产的妇女产后避孕启动时间较长。因此，需要加强年长少孩妇女产后避孕服务。而剖宫产妇女产后避孕启动时间较长可能与产后生理恢复需要较长的时间，从而性生活恢复时间也较长有关。此外，随着社会提倡母乳喂养，女性对产后母乳喂养的重要性认识度提高，有研究显示产后妇女的母乳喂养率为86.5%，纯母乳喂养坚持到产后6个月的有40.0%[13]。本研究中产后6个月后仍有74.7%的产妇坚持母乳喂养，而且母乳喂养时间与产后避孕启动时间呈正相关。由于哺乳闭经避孕的有效性必须同时满足：产后6个月内、纯母乳喂养和月经未恢复3个条件。对于未同时满足三个条件的哺乳妇女，需要加强产后避孕指导。

[产后避孕项目组主要成员：车焱、李玉艳(复旦大学生殖与发育研究院上海市计划生育科学研究所，国家人口计生委计划生育药具重点实验室)、周远忠(遵义医科大学)、程同银(新疆维吾尔自治区妇幼保健院)、董晓静(重庆医科大学附属第二医院)、胡晓宇(上海市妇幼保健中心)、黄小琛(福建省妇幼保健院)、蒋丽(广西自治区妇幼保健院)、蒋丽芳(河南省人口和计划生育科学技术研究院)、骆永凤(吉林省妇幼保健院)、吕雯(浙江省立同德医院)、乔光莉(宁夏区卫生计生生殖健康技术指导服务中心)、宋建东(内蒙古医科大学附属医院)、王建梅(天津医科大学第二医院)、夏伟(华中科技大学同济医学院计划生育研究所)、袁冬(天津市和平区妇产科医院)、张林爱(山西省妇幼保健院)、周燕飞(长沙市妇幼保健院)]