血栓性外痔中医临床护理路径的初步构建

舒寅 毛敏（通讯作者）

（重庆市中医院 重庆 400021）

本研究选取血栓性外痔患者为研究对象，采用病例回顾、临床调研和查阅文献法初步构建血栓性外痔中医临床护理路径，以期为中医临床护理路径的构建提供参考。

1.对象与方法

1.1 研究对象

2015年9月1日到2016年8月31日在我科住院并出院的血栓性外痔患者。

诊断标准：参照《临床诊疗指南-外科学分册》中关于血栓性外痔的诊断标准：肛门不适、潮湿不洁；发生血栓时，肛门局部剧痛，起病突然；肛门直肠指检，必要时行直肠、乙状结肠镜或纤维肠镜检查。

纳入标准：第一诊断为血栓性外痔的患者（ICD-10：I84.3），采取手术治疗且病例资料完整者。

排除标准：非手术治疗，合并有严重心脑血管疾病者。

1.2 方法

1.2.1 病例回顾：采取便利抽样法，通过查阅病历档案检索2016年9月1日到2017年8月31日符合纳入标准的患者信息，将患者信息填写于预先设计的资料提取表中，包括姓名、性别、年龄、入院时间、出院时间、住院费用、医嘱信息等。

1.2.2 临床调研：通过病历回顾确定护理项目，并在病房进行1个月的临床调研，确定各护理项目发生的逻辑顺序，然后构建临床路径的基本框架图。

1.2.3 文献研究：对临床路径中的护理项目进行文献检索，补充完善路径内容。

文献纳入标准：血栓性外痔患者；

文献排除标准：①合并有其他疾病者；②重复报道的文献，纳入报道最完整者；③护理措施报道不明者。

检索的数据库包括中国知网、维普、万方。

检索词：血栓性外痔、护理。

1.3 统计分析

采用Excel表格录入数据，SPSS19.0软件进行统计学分析。计数资料采用构成比、率表示；计量资料采用均数±标准差表示。

2.结果

2.1 病例回顾

2.1.1 一般情况 共检索符合标准的病例200例，男性114例，女性86例；年龄在17～76岁之间，平均46.02±13.42岁；已婚172例，未婚20例，离异/丧偶8例；转归情况：治愈194例，好转6例。平均住院总费用：7318.43±3346.72元。

2.1.2 住院时间及手术时间的确定 根据临床路径住院时间的制定原则，将纳入研究病例的平均住院时间和平均手术时间作为制定本研究护理路径的时间。经正态检验，住院时间和手术时间均呈偏态分布（P＜0.05），因此，取中位数制定路径的时间，即住院时间为8天，手术时间为第2天。

2.1.3 常用医嘱类护理项目的确定 根据给药方式及药物的作用将医嘱中与护理相关的项目规范化合并，分为静脉输注抗生素、口服润肠药、中药坐浴等55项。累计百分比0%～80%为A类因素，81%～90%为B类因素，91%～100%为C类因素。其中A类因素共29项，占79.08%，B类因素6项，C类因素20项。

2.1.4 非医嘱类护理项目的确定 通过路径组成员讨论确定非医嘱类护理项目，主要包括入院宣教、护理评估、情志护理、饮食护理、健康宣教。

2.2 临床调研

将病例回顾中确定的时间控制点将路径分为五个阶段，根据临床调研，对各阶段进行内容分解。

2.3 文献研究

共检索出文献29篇，其中中国知网15篇，万方10篇，维普4篇，通过阅读题目及摘要排除不符合纳入标准及重复者纳入11篇，阅读全文后排除2篇，最后纳入16篇。纳入的文献总体质量偏低，均为C级，内容主要集中介绍术后的护理，包括情志、疼痛、并发症的护理，基本特征见表。

表 纳入文献的基本特征

3.讨论

中医血栓性外痔临床护理路径的构建，一方面，强化临床护理流程，规范护理行为，使低年资护士更容易掌握护理要点和难点，有预见性的进行各项护理工作，有效避免差错的发生，从而进一步提高护理质量；另一方面，目前临床护理人员的中医基础理论薄弱，中医护理路径的开展，可以敦促其主动学习相关知识及技能，提升专业素养，推广中医特色护理技术。

本研究路径条目的初步构建基于临床实际，住院时间较国家卫计委制定的血栓性外痔临床路径住院时间（5天）长。延长的主要原因在于一方面手术时间选择在入院后第二天，另一方面我科病人多为病情较重且来自各区县，出院后来院复诊换药多有不便，因此，延长住院时间待切口痊愈后方予以出院。具体护理项目的确定则是根据帕累托法则筛对医嘱中各类项目的应用情况进行主次分析，将筛选出的分级护理、饮食护理、术前检查、术前准备、药物护理、中医理疗等29项主要护理项目（A类）纳入路径。同时，针对非医嘱中的护理项目，如情志护理、出院宣教等，则通过项目组成员讨论完成，并进一步查阅文献在补充丰富路径内容的基础上为其寻找高级别的证据的支持。然而，据文献检索结果显示，文献报道内容多集中在心理护理及健康宣教上，且文献的综合质量较低，这在一定程度上限制了本研究纳入的护理措施。本研究中的中医护理项目是根据外痔中医诊疗方案制定，体现了中医的“辩证施护”思想。该路径针对血栓外痔的不同证型，在情志、膳食、用药等方面进行了系统梳理，对方法、实施时间、观察要点等关键做了详细说明，形成一套较为科学规范且兼具中医特色的临床路径，对临床实践有很好的指导作用。最后，通过临床调研对路径的各个时间关键点进行合理划分及各个阶段的护理内容进行详细分解，确定各护理项目的逻辑顺序及时间，构建出护理路径的基本框架。研究表明，应用中医临床护理路径对痔病患者实施干预，可促进患者术后伤口预后，利于患者早日康复，因此，构建科学合理可行的中医临床护理路径具有重要意义。