5例经鼻高流量湿化氧疗治疗呼吸衰竭效果分析

唐良法 俞敏娟

（江阴市人民医院呼吸内科 江苏 江阴 214400）

2018年4月—9月，我科RICU诊治5例多种病因引起的呼吸衰竭患者，应用面罩无创机械通气治疗不能耐受或无效，改为斯百瑞OH-70C高流量无创呼吸湿化治疗仪经鼻高流量湿化氧疗（HFNC），取得较好疗效，现报道如下。

1.临床资料

例1：男性，50岁，因“吸入氟化氢1天伴胸闷气急”入院。患者1天前在工作中不慎吸入氟化氢，即出现剧烈咳嗽，痰少，伴胸闷气急，进行性加重。急诊收住RICU。查体：神志清，口唇紫绀，呼吸28次/分，双肺可闻及湿性罗音，心率115次/分，律齐，未闻及杂音。SpO279%。查胸部CT示两肺弥漫性磨玻璃阴影，考虑肺泡性肺水肿（见图1、图2）。血气分析：PH 7.31，PO248mmHg，PCO232mmHg。入院诊断：氟化氢中毒肺水肿I型呼吸衰竭。入院后予普通面罩8升/分吸氧时SpO2仍在90%以下，改为面罩无创机械通气，IPAP 12cmH20，EPAP 8cmH20，SpO2升至95%以上。但2小时后患者不能耐受，自行拉除面罩，SpO2明显下降，遂改为HFNC，氧浓度50%，流量40升/分，温度37℃，患者依从性好，氧饱和度上升至95%以上。入院3天后，患者气急明显减轻，鼻导管吸氧时SpO2正常，查胸片示两肺渗出性阴影明显减少。1周后病情缓解而出院。

例1 毛玻璃样阴影

例2 肺泡性肺水肿

例2：女性，81岁，因“溺水后咳嗽、气急、发热6天”入院。入院6天前不慎溺水，约3分钟后被救起，无昏迷。送至当地医院诊治，予吸氧、抗感染等治疗。患者出现咳嗽、咳黄痰，气急逐渐加重，伴发热，体温38.5℃左右，转入我院RICU。查体：神志清，口唇紫绀，双肺闻及湿性罗音，心率125次/分，律齐，未闻及杂音。SpO270%。查血气分析：PH 7.44，PO235mmHg，PCO233mmHg。床边胸片：右肺上中下肺野和左肺中下肺野广泛实变、渗出阴影（图3）。入院诊断：溺水吸入性肺炎I型呼吸衰竭。入院后予吸氧+面罩无创机械通气，IPAP 14cmH20，EPAP 8cmH20，患者SpO2上升至95%以上。但第2天患者烦躁不安，不能耐受，复查血气分析：PH 7.44，PO229mmHg，PCO243mmHg，为重度低氧血症、Ⅰ型呼吸衰竭。改为HFNC，氧浓度60%，流量50升/分，温度37℃。患者依从性好，SpO2维持在90%以上。并予抗感染、化痰、白蛋白等治疗，患者咳嗽咳痰、气急逐渐减轻，4天后复查胸片示双肺阴影明显吸收（图4），改为鼻导管吸氧，住院2周病情缓解出院。

例3 治疗前肺部状态

例3：男性，88岁，因“咳嗽咳痰、右侧肩背痛2月”入院。查CT示两肺多发结节、斑片影，两侧包裹性胸腔积液，纵隔淋巴结肿大、腹膜后淋巴结肿大（图5）。PET-CT示两肺多发实性结节影，FDG代谢增高，T3、T4胸椎病变，FDG代谢增高，考虑转移性肺肿瘤。血肿瘤指标：CA199＞1000u/ml，CA12584.2u/ml，CEA11.8ng/ml。入院诊断：转移性肺肿瘤肺部感染。患者高龄，一般情况差，未行有创检查明确病理。入院后予鼻导管吸氧，头孢哌酮舒巴坦抗感染，氨溴索化痰，止痛等治疗。但患者痰黏不易咳出，出现气急，并进行性加重，入院第5天，患者严重气急气喘，鼻导管吸氧5升/分，SpO286%，血气分析：PH 7.35，PO255mmHg，PCO251mmHg，出现Ⅱ型呼吸衰竭，转入RICU。予面罩无创机械通气治疗，但患者不能耐受，改为HFNC，氧浓度45%，流量45升/分，温度37℃。继续予抗感染、化痰、平喘等治疗。患者依从性较好，气急明显减轻，痰能咳出，痰量减少，SpO2维持在95%以上。治疗1周后，患者症状明显减轻，复查血气分析：PH 7.45，PO2104mmHg，PCO236mmHg，呼吸衰竭得到纠正，转入普通病房继续诊治。

例5 治疗前患者两侧的肺部状态

例4、例5：2例均为高龄男性，81岁和89岁，均有“阿尔茨海默病”，神经系统功能障碍严重，神志模糊，丧失咳痰、吞咽能力。因“肺部感染Ⅰ型呼吸衰竭”转入RICU。转入后均予气管插管接呼吸机有创机械通气，并予抗感染、化痰、营养支持治疗。病情好转，分别于第8天、第18天后拔除气管插管，鼻导管吸氧和间断面罩无创机械通气，但均于拔管48小时后，患者痰量又明显增加，气喘加重，SpO2下降至90%以下，改为HFNC，氧浓度45%，流量45升/分，温度37℃。并经支气管镜吸痰，通畅呼吸道。患者气喘缓解，痰量明显减少，SpO2维持在96%以上，病情稳定，转入普通病房继续诊治。

2.讨论

呼吸衰竭或低氧血症传统的治疗措施有鼻导管吸氧、面罩吸氧、气管插管行有创机械通气等。而20多年来无创机械通气的技术不断完善，成为呼吸衰竭治疗的重要措施。但应用面罩行无创机械通气也存在缺点，如吸氧浓度不能精确调节、气道湿化不够充分，部分患者因幽闭恐惧等原因拒绝接受或不能耐受无创机械通气，也有部分患者因面部皮肤受压破损，不能继续使用面罩无创机械通气，使得呼吸衰竭的治疗中断，病情加重。需改为气管插管行有创机械通气治疗，而有创机械通气可导致呼吸机相关性肺炎的发生，在ICU住院时间延长。

经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）于2000年应用于临床，在新生儿及儿童患者中已经得到广泛的研究，效果很好，但是在成人治疗中的研究相对较少，使用的证据还很有限[1]。而近年来，HFNC在成人呼吸衰竭、低氧血症的治疗中得到越来越多的应用。我科RICU应用HFNC治疗5例多种病因引起的呼吸衰竭患者，应用HFNC之前均应用面罩无创机械通气治疗，由于不能耐受或治疗无效，改为HFNC，呼吸衰竭、低氧血症迅速得到纠正，取得较好疗效，避免了气管插管行有创机械通气治疗，避免了呼吸机相关性肺炎等并发症，也缩短住ICU时间，节省医疗费用。根据研究，HFNC对于拔管后患者的干预效果明显优于文丘里面罩氧疗法，值得临床推广应用[2]，可以避免再次气管插管或气管切开。

HFNC的特点：（1）能提供精确稳定的氧浓度（21%～100%），迅速有效改善血氧分压和氧饱和度。（2）提供高达70升/分的气体流量，超过患者的吸气峰流量，可有效冲刷生理性解剖学死腔，减少二氧化碳再吸入。（3）形成一定的气道正压，有类似PEEP的作用，可保持气道通畅，改善氧合。（4）提供37℃相对湿度100%的气体，充分的湿化、温化，使气道粘液纤毛清除系统的功能保持最佳状态。也可替代鼻粘膜所做的代谢功，降低代谢消耗[1]。（5）操作方便简单，患者的舒适性、依从性较好。总之，HFNC可应用于各种病因引起的轻中度急性呼吸衰竭的治疗，也可应用于心力衰竭的治疗、拔管后的序贯治疗、支气管镜检查或其他有创操作时。我们的临床应用，取得较好疗效，获得了临床经验，需要开展更多病例的治疗，扩大样本量，收集数据，与无创机械通气的疗效进行比较，论证HFNC的有效性和安全性。同时也要观察HFNC潜在的风险和不良反应。