老年腹膜透析相关性腹膜炎临床分析

徐璐

（安徽医科大学第二附属医院肾内科 安徽 合肥 230601）

腹膜透析相关性腹膜炎（Peritoneal dialysis-related peritonitis，PDRP）导致腹膜透析的技术失败、退出、增加患者死亡率，是阻碍更多患者选择腹膜透析作为终末期肾脏病的替代治疗的原因之一[1-2]。

1.资料与方法

1.1 一般资料

收集2012年1月1日—2018年6月30日在安徽医科大学第二附属医院肾内科住院的203例次PDRP患者的临床资料。分为老年组（年龄≥65岁）和非老年组（年龄＜65岁）。其中老年组患者35例次，平均年龄（70.56±5.33）岁，非老年组患者135例次，平均年龄（47.28±33.43）岁。本研究经伦理委员会批准，所有患者知情同意。

1.2 标本来源及留取

怀疑患者发生腹膜炎时，即留取患者腹膜透析透出液标本送检（腹透透出液留腹时间＞2 h），进行微生物培养。

1.3 腹膜透析相关性腹膜炎诊断标准

参照2016年国际腹膜透析协会（ISPD）指南[3]，腹透患者具备以下3项中的2项以上者可诊断为腹膜炎：（1）腹痛，腹透出液浑浊，伴或不伴发热；（2）透出液中白细胞计数＞100×106/L，中性粒细胞比例＞50%；（3）透出液培养有病原微生物生长。

1.4 统计学方法

所有数据均采用SPSS17.0软件进行统计学处理。计量数据采用±s表示，不满足正态分布的数据采用M（1/4，3/4）表示。正态分布数据的组间比较采用t检验，非正态分布数据的组间比较采用Mann-Whitney U检验，率的比较采用χ2检验。腹膜透析相关性腹膜炎的危险因素采用先单因素分析，按P＜0.05水准，对有统计学意义的变量再行进入logistic回归分析，P＜0.05视为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 危险因素分析

老年组血清白蛋白低于非老年组，CRP水平高于非老年组，见表1。但Logistic回归分析提示白蛋白为独立危险因素，见表2。

表1 老年组与非老年组PDRP基本临床资料

表2 老年组与非老年组PDRP危险因素logistic分析

2.2 病原菌分布

老年组35例，培养阳性24例（66.67%）。其中G+菌17例（70.83%），G-菌4例（16.67%），真菌3例（12.50%）。非老年组共168例，培养阳性94例（55.95%）， G+菌71例（75.53%），G-菌15例（15.96%），真菌7例（7.45%），混合感染1例（1.06%）。菌种组成在老年组与非老年组间无统计学差别。

2.3 药物敏感试验

老年组多重耐药菌占2例（8.33%），非老年组19例（11.31%）。老年组和非老年组G+菌均以表皮葡萄球菌最多见，分别占5例（29.41%）、22例（30.99%），见表3。

表3 老年组与非老年组PDRP病原菌分布

2.4 治疗转归

老年组治愈27例次（77.14%），拔管退出7例次（20.00%），放弃治疗1例次（2.86%）。非老年组治愈154例次（91.67%），拔管退出14例次（8.33%）。老年组拔管退出率高于非老年组，差异有统计学意义。两组患者真菌性腹膜炎退出率均100%。

3.讨论

PDRP是腹膜透析患者最常见的并发症及退出、死亡的重要原因[4-8]。现阶段老年腹膜透析患者较前增加，发生腹膜炎的风险较前升高[9-10]。本研究回顾分析本中心203例次PDRP患者的临床资料，探讨老年PDRP发生的危险因素、病原菌分布及转归结果。

老年患者由于痴呆、视力下降、认知及操作自理能力下降、心肺疾病增多，腹膜炎发生风险增大[10-11]。本研究经Logistic回归分析认为血清白蛋白水平是老年PDRP发生的独立危险因素。血清白蛋白是评估患者营养状态的重要指标，营养不良不仅影响患者的生活质量，也造成了患者合并症和死亡率的增加[11-12]。有研究认为，血清白蛋白浓度对PDRP患者拔管、死亡有重要的预测作用[12]。

ISPD指南建议腹膜炎培养阳性率＞80%，本中心腹膜炎培养率低于该标准。这可能与未离心腹透液培养、院外已使用抗菌药物有关。

本中心两组患者腹透液培养未见G+菌、G-菌、真菌的菌种差异性，G+菌以表皮葡萄球菌最多见。表皮葡萄球菌多于操作污染相关，有研究认为加强患者、护理人员的培训是预防PDRP发生的关键因素[13]。因此应加强对腹膜透析患者无菌操作相关培训。

本研究中老年组拔管退出率高于非老年组，差异有统计学意义。这可能与老年患者存在营养不良、自身免疫力下降、合并多脏器功能衰竭、糖尿病等多种并发症，且老年患者对腹膜炎疼痛敏感度下降导致诊治延迟有关。

真菌性腹膜炎一旦发生需要立刻拔管。本研究老年组真菌阳性率高于非老年组，但差异无统计学意义。本中心真菌性腹膜炎的拔管率为100%，提示真菌性腹膜炎是本中心PD患者退出的危险因素。

各中心应在遵循ISPD指南基础上结合细菌培养结果选择合理的初始抗感染方案。本中心经万古霉素联合头孢他啶抗感染治疗后老年组及非老年组治愈率分别为77.14%、91.67%。建议继续使用万古霉素联合头孢他啶作为初始抗感染治疗方案。

综上，本中心血清白蛋白是老年PDRP的独立危险因素。腹透液培养以G+菌中的球菌为主。老年组治愈率低于非老年组，拔管退出率高于非老年组。真菌性腹膜炎是本中心PD患者退出的危险因素。