开放腹膜前间隙无张力疝修补术治疗老年复发疝40例

刘霜，屈兵，姚磊，谭伟

(武汉科技大学附属天佑医院，1.普外科，2.影像医学科，湖北 武汉 430064)

腹股沟疝(inguinal hernia，IH)是外科常见病、多发病，其发病率随年龄的增长而升高[1]。上海市一项多中心腹股沟疝流行病学调查显示，腹股沟疝患病率为0.36%，而60岁以上老年人的患病率则达到1.13%[2]。外科手术是目前治疗腹股沟疝的最佳手段，初次手术复发率约为1.1%～33%[3]，尤其在老年人中，复发疝的病例尤为突出。外科手术是治疗复发性腹股沟疝的主要手段。武汉科技大学附属天佑医院普外科自2017年4月至2018年1月对40例老年复发性腹股沟疝病人在局部麻醉下行开放腹膜前间隙疝修补术，并在术后进行随访，现报告如下。

资料与方法

一、研究对象

40例在我院住院的60岁以上单侧复发性腹股沟疝病人，均符合《成人腹股沟疝诊疗指南》(2014年版)[4]中的相关诊断标准。其中男性38例，女性2例，年龄(70.0±5.9)岁，直疝31例、斜疝5例、股疝4例。根据复发疝的类型划分，真性复发疝34例，假性复发疝6例。复发前均只经过一次疝修补术，其中采用传统疝修补术22例：Bassini术12例，Mc Vay术2例，Shouldice术8例；采用无张力疝修补术18例(补片分别为巴德网塞和巴德平片)：网塞修补术11例，Lichtenstein修补术7例。其中33例病人合并有不同程度的高血压、冠心病、糖尿病及呼吸系统、泌尿系统和神经系统疾病。

二、方法

1.补片材料 采用巴德疝平片，根据需要自行裁剪。

2.手术方式 手术均由同一团队完成。术前常规接心电监护，建立静脉通路。麻醉方式：局部麻醉。取自腹股沟韧带中点上方2.0 cm至耻骨结节长约5～6 cm切口，依次切开皮肤、皮下组织、浅筋膜、腹外斜肌腱膜，解剖腹股沟管，游离精索，自内环内侧处切开腹横筋膜进入腹膜前间隙，保护腹壁下动脉，用手指及湿纱布填塞法钝性分离腹膜前间隙，显露腹壁下血管、髂耻束、耻骨梳韧带和髂外血管、疼痛三角、死亡三角等下腹壁及腹股沟区的腹膜前间隙结构，在腹膜前间隙中找到疝囊，并明确疝的种类。若为斜疝，充分游离疝囊，如疝囊较小可拉出整个疝囊，直接回纳；如疝囊较大在内环口处切开腹膜，将疝囊内容物还纳后，在疝囊颈部高位离断，连续缝合关闭腹膜。若为直疝，将疝囊游离后，在疝囊顶端环形打开腹横筋膜，进入腹膜前间隙，折叠连续内翻缝合疝囊。若为股疝，因其位于髂耻束的下方，位置较深，可在髂血管的内侧发现股疝的疝囊颈，将其切开回纳疝囊内容物后横断疝囊，可吸收缝线将其连续缝合。清除突出于腹膜前间隙的首次放置的网塞，破损的腹膜予以可吸收线缝合。靠内环处向耻骨结节方向剪开腹横筋膜，将精索自内环水平的腹膜向近端至少游离6～8 cm，使其下方紧贴的腹膜分开，即所谓的“腹壁精索化”[5]，目的是将补片放置在精索和腹膜之间。置入7.5 cm×15 cm左右补片于腹膜前间隙并展平，覆盖耻骨肌孔。将补片用不可吸收线缝合于耻骨梳韧带1针，间断缝合腹横筋膜，连续缝合腹外斜肌腱膜，依次缝合皮下皮肤。

3.围手术期处理 对合并高血压、糖尿病的病人术前控制血压、血糖平稳。术后疼痛必要时给予口服止痛药物，一般不超过3 d。术后常规局部腹带加压包扎12～24 h。术后无特殊并发症即办理出院。

4.观察指标 记录病人术后并发症情况及手术相关指标(手术时间、术中出血量、术后下床活动时间、术后住院天数、及术后第1天疼痛评分)。术后疼痛评分采用视觉模拟评分量表(visual analogue scale，VAS)疼痛评分，评分标准：0分，无痛；1～3分，病人有轻微疼痛，能忍受；4～6分，病人疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分，病人有逐渐强烈的疼痛，疼痛难忍。

结 果

40例病人均顺利完成手术，无围手术期死亡，所有病人均康复出院。手术时间单侧为(32.5±5.5) min；术中出血量为(5.7±1.8) ml；术后回病房即可正常饮食，术后常规局部腹带加压包扎12～24 h；38例病人术后当天即下床活动，仅2例病人因行走不便而未下床；术后第1天VAS评分为(1.2±0.8)分，住院期间伤口轻度疼痛，常规不做处理，必要时给予口服双氯芬酸钠缓释片75 mg/d，不超过3 d；平均住院2.8 d。术后有1例尿潴留留置尿管后3 d恢复，2例阴囊水肿3～4 d后消退，1例神经感觉异常2 d后恢复正常，无切口感染，无补片感染，无复发。术后总体并发症发生率约10%。随访1年无复发及慢性疼痛发生。

讨 论

老年腹股沟疝的形成与其年龄、解剖特点和病理生理变化密切相关[6]，外科手术治疗是其最重要也是最首要推荐的治疗方案。Lichtenstein无张力疝修补术一经提出，便因其创伤小、恢复快、舒适度高、适应人群广泛等优点[7]，加之其麻醉方式可选择局部麻醉，术前无须禁食水，无须肠道准备，使其成为近几十年来广泛用于老年腹股沟疝的手术方式。虽然无张力疝修补术术后复发率大大降低，但临床仍不可避免地出现很多术后复发的病例。传统疝修补方法复发率高达10%～15%，无张力疝片修补术的复发率为1%～5%，复发疝修补术后再复发的发生率为33%[8]。导致复发的原因目前虽尚不完全清楚，但与老年病人的自身特点和首次手术有着密不可分的关系，大致可有以下几种原因：①老年群体胶原代谢异常，致使肌肉薄弱，肌腱韧带等组织不同程度的退行性变[9]，从而导致腹壁肌张力下降，保护机制受损，尤其是体型瘦弱的老年人，往往合并腹壁薄弱，使其更易复发。②各种原因引起的腹内压增高(如高血压、慢性咳嗽、便秘、排尿困难、前列腺增生等)的加剧作用[10]，增加了腹股沟疝再发的风险。③手术术式的不足以及手术技术的不足，包括腹膜前间隙空间游离不充分，补片展开铺平不够充分或发生卷曲；补片或网塞位置放置不当或发生移位；补片选择不当，大小不合适，不足以完全覆盖缺损处。④术者对腹股沟区解剖结构的认识及操作熟练程度不足。

复发疝根据复发情况可将其分为两种类型[11]：其一即真性复发疝(第1 次术中诊断为斜疝或直疝，复发手术中依然确诊为斜疝或直疝)；其二即假性复发疝(第1 次术中诊断为斜疝或直疝，复发手术中确诊为直疝或斜疝，甚至是股疝)。从解剖角度分析，腹股沟区的各类疝均来源于耻骨肌孔，而对耻骨肌孔的修补才是真正意义上的腹股沟区疝修补[12]，“假性复发疝”形成的主要原因可能与Lichtenstein或疝环充填等术式补片不能完全覆盖耻骨肌孔有关。

于复发疝而言，前次治疗的手术方式是本次治疗复发的关键。传统手术后由于没有补片的干扰，解剖的层次及腹膜前间隙的游离相对简单，但要注意保护精索。无张力疝修补术后应尽量去除原补片或网塞，充分游离腹膜前间隙。2018年国际腹股沟疝指南推荐前入路组织修补或李金斯坦修补术后复发疝可选择开放腹膜前修补，要避开前次手术的瘢痕组织，后入路修补术后复发，推荐前入路修补[13]；欧洲疝学会推荐对前入路常规修补术后的复发疝采用腹腔镜修补，对于后入路修补术后的复发疝推荐开放式前入路修补[14]。前次手术使用补片者不用取出，只需针对新的缺损或疝环进行缺损修补即可[15]。因近年来腹腔镜的推广使用，完全腹膜外腹腔镜疝修补术(TEP)及经腹腔腹膜前腹腔镜疝修补术(TAPP)手术越来越盛行，腹膜前放置补片的概率越来越大，因此处理复发疝时需在术前明确前次手术的方式。对于已进行过腹膜前修补的病人，本术式不宜采用。

从本次收集的对象中可以看出在术后复发率方面，传统疝修补术高于无张力疝修补术，其中网塞修补术的术后复发率又高于Lichtenstein术。从结果来看，手术相关指标如手术时间、术后自主下床活动时间、术后住院天数和术后第 1 天VAS疼痛评分方面说明开放腹膜前间隙修补在治疗老年复发疝上可以更快地促进病人康复，在慢性疼痛、舒适度评分、满意度等方面有其优势。在术后并发症方面，有1例尿潴留，该病人合并有前列腺增生病史，故尿潴留不能排除是否与原发病有关；但整体并发症发生率仅10%，说明开放腹膜前间隙疝修补术可在一定程度上降低并发症。

开放腹膜前间隙疝修补术是在无张力疝修补术的基础上，结合腹腔镜完全腹膜前疝修补术发展而来。对于复发性腹壁薄弱的老年腹股沟疝病人在术式的选择上，开放腹膜前间隙修补术具有一定的优势。①几乎适用于各种类型的腹股沟疝病人[16]，尤其适用于疝环或腹横筋膜缺损较大的腹股沟疝和腹膜前间隙未经破坏的各种复发疝[17]；②腹膜前修补主要是强调对耻骨肌孔的修补，修补范围大，即同时覆盖内环口、直疝三角、股管上口，相当于重建了腹横筋膜，在治疗同侧的斜疝、直疝和股疝的同时，也从源头上杜绝各类疝的复发和再发[18]；③其操作的一个重要的解剖位置即腹膜前间隙，其间是脂肪和疏松的结缔组织，神经分布少，植入足够大的补片后，避免瘢痕卡压及缝合导致的神经损伤，术后疼痛发生率低[19-20]；④术中精索成分的腹壁化，保证足够大的补片能平铺在精索上而不蜷曲，从而减少复发[21]；⑤对于手术操作者而言，开放手术较腔镜手术更易掌握，学习曲线相对简单；⑥该手术麻醉方式为局部麻醉，对于老年人尤其是合并多种其他系统疾病的老年人而言局部麻醉更为安全可靠。上述这些优势都不同程度上促进了病人术后恢复，缩短了住院时间，降低了术后疼痛、尿潴留等并发症的发生率，更好地避免了高风险，极大地降低了病人生理和心理上的痛苦。

笔者认为，针对老年复发性腹股沟疝病人，临床上应主张在保证治疗效果的前提下，遵循规避及减小风险的原则，术前尽量选择对老年病人身体状况影响小的麻醉和术式，加速病人康复，减少手术并发症的发生，让病人更舒适、更满意。基于以上，开放腹膜前间隙疝修补安全有效、操作简单，可以认为是治疗复发性老年腹股沟疝，尤其是体型瘦弱、腹壁肌肉薄弱的复发性老年腹股沟疝的一种安全有效的手术方式，值得临床推广。