急性胆源性胰腺炎行胆囊切除术时机的选择

陈希铭，孟宪志

(哈尔滨医科大学附属第一医院微创胆道外科，黑龙江 哈尔滨 150000)

胆石症是引起急性胰腺炎的常见原因，在我国胆石症引起的急性胆源性胰腺炎所占的比例高达50%。大多数病人的胰腺炎病情相对较轻，但有15%～20%的病人发病较重[1]，这部分病人的死亡率高(20%～30%)[2]。胆囊切除术是急性胆源性胰腺炎常规治疗中的一部分。其意义在于最大限度地减少再发胆道结石以及胆源性胰腺炎的风险。在Melman等[3]的研究中，大于 50%的急性胆源性胰腺炎病人需要腹腔镜或开腹胆囊切除术作为整体治疗的一部分。美国胃肠病学会和国际胰腺病学协会/美国胰腺协会(IAP / APA)工作组建议急性胆源性胰腺炎的确切治疗应包括胆囊切除术，从而避免再发性胰胆管梗阻[4-5]。 Mustafa等[6]在一项包括了5 079例病人的研究中发现，胆囊切除术是预防再发性胆源性胰腺炎发作并提供最佳长期疗效的最有效方法。由于胰腺炎病情较为复杂，执行胆囊切除术时不可避免地出现术中出血量增加、中转开腹率增高、住院时间延长等风险。因此对于急性胆源性胰腺炎病人选择胆囊切除术的最佳时机尤为关键。我们通过检索文献发现急性胆源性胰腺炎病情不同行胆囊切除术的最佳时机也不尽相同。本文通过复习相关文献来探讨急性胆源性胰腺炎病人行胆囊切除术的最佳时机。

一、急性胆源性胰腺炎的诊断及严重程度分级

国内外对于急性胰腺炎的诊断标准基本一致：①上腹部及腰背部疼痛；②血清淀粉酶、脂肪酶指标高于正常值的3倍以上；③影像学表现符合胰腺炎特征，满足以上3项中的两项即可诊断为胰腺炎。急性胰腺炎的病因比较复杂，其中在我国最常见的发病原因为胆源性胰腺炎，胆源性胰腺炎的发病机制主要为胆囊内及胆管内的结石掉落，阻塞至十二指肠乳头的位置，导致胆汁及胰液反流入胰腺，从而引起胰腺炎。因此，对于已经明确诊断为急性胰腺炎的病人，明确其病因是否为胆源性至关重要，这决定了之后治疗方式的选择，目前诊断胆源性胰腺炎最常用的方式为磁共振胰胆管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)，MRCP不仅可以明确显示胆管以及胰管内的情况，还可以观察胰管是否与外界相通，这对急性胰腺炎相关并发症如胰周积液、胰腺假性囊肿、急性坏死物积聚及包裹性坏死的治疗十分重要。严重程度的分级主要采用《亚特兰大分类标准(修订版)》及日本胰腺炎严重程度评分(JPN Severity Score，JSS)。《亚特兰大分类标准(修订版)》将急性胰腺炎分为：①轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)：急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)不伴有器官功能衰竭(organ failure，OF)、局部并发症或全身并发症。②重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)：AP伴有持续OF(>48 h)、局部并发症或全身并发症。JSS则是对急性胰腺炎的严重程度通过评分的方式更加细化的评估。

二、胆囊切除术的时机

胆囊切除术是治疗急性胆源性胰腺炎的重要手段，在进行胆囊切除术的病人中，复发性胆源性胰腺炎的风险显著降低，介于1%～5.1%之间，因为肝内胆管结石等原因，它并不能完全预防胆源性胰腺炎的复发[7-9]。执行胆囊切除术前需明确是否有胆囊结石或胆道梗阻的存在，有文献[7]显示胆囊切除术对于急性胆源性胰腺炎复发的预防并非全部有效，尤其是在急性胆源性胰腺炎发病第1天肝功能检测无明显升高的病人和发病初期腹部超声未发现胆囊结石的病人，二者的复发率分别是34%和61%。在明确有胆囊结石或胆道梗阻的急性胆源性胰腺炎病人中，胆囊切除术的预防效果是值得肯定的，但其实施的时机需根据不同病人的病情来制定。

1.急性轻型胆源性胰腺炎病人行胆囊切除术 对于轻型急性胆源性胰腺炎实施胆囊切除术的时机，可选在病人初次因急性胆源性胰腺炎入院时执行，对于没有胰腺周围积液的病人在炎症过程平稳并且临床状况改善后可以进行腹腔镜胆囊切除术(LC)。美国胃肠病学协会指南建议，确诊为胆源性胰腺炎后胆囊切除术应尽快进行，且不超过2～4周[10]。Aksoy等[11]认为一味地推迟LC的执行时间并不能使手术变得更安全或降低术中中转开腹率，相反，由于增加了存有结石的胆囊在体内停留的时间，此期间胆源性胰腺炎的复发率增高。Taylor等[12]发现，对于没有胰周积液的轻型急性胆源性胰腺炎，当病人的血清淀粉酶指标开始下降，腹痛腹胀等症状缓解后即执行LC是安全的，与病人的血清淀粉酶指标，腹痛腹胀症状完全消失后再执行LC相比，缩短了住院的时间与花费，且并发症并未增加。国内学者廖作富等[13]认为，急性胆源性胰腺炎早期虽然胆囊与周围组织水肿较重，增加了手术难度，但此时组织间粘连较轻，并未对胆囊三角内的解剖结构造成很大改变，因此实施手术时不会出现较多的出血，术后并发症也无明显增多，而且早期LC可以明显缩短血淀粉酶、尿淀粉酶、白细胞、总胆红素恢复时间，有助于病人缩短住院时间。轻型急性胆源性胰腺炎通过有效的治疗，在发病2周左右后症状即可得到明显缓解，此时行腹腔镜胆囊切除术为最佳时机[10]，行胆囊切除术的同时还可通过胆道镜行胆道探查，从而进一步减少胰腺炎复发的可能。

2.急性中重型胆源性胰腺炎胆囊切除术 当急性胆源性胰腺炎进展至中重型胰腺炎时，由于胰周积液、胰腺假性囊肿、急性坏死物积聚及包裹性坏死等并发症的存在，早期行LC变得十分困难，英国胃肠病学会指南强调，在所有全身症状完全消失后再行手术治疗[14]。此外，现代医学已经证明，如何预防和控制感染是降低胰腺炎死亡率的关键，由于现代医学的发展，低容量血症及器官衰竭造成的死亡率已经非常低，而感染造成的死亡率非常高。LC属于有创的侵入性操作，这对于存在胰周积液、胰腺假性囊肿，急性坏死物堆积的病人十分容易造成继发感染，而一旦发生坏死，感染死亡率几乎为100%。美国胃肠病学协会指南指出，为了避免污染风险，应将手术推迟至全身炎症消退后，且胰腺周围积液已吸收或变得稳定[4]。在中重型胆源性胰腺炎进行早期胆囊切除术时，观察到胰周积液的感染发生率增加[15]。在中重症胆源性胰腺炎病人中，胆囊切除术通常会延迟至出院后的一段时间，甚至在胰腺炎发作几周或几个月后，此时行LC可降低由于操作困难及出血导致的中转开腹率，而且如果存在胰周积液或坏死组织，行胆囊切除术的同时可行坏死组织清除术[10,14，16,30]。

不同研究显示胆囊切除术的时机选择不尽相同，Sanjay等[16]报道严重胆源性胰腺炎病人应在6个月内行胆囊切除术。Johnstone等[17]在一项包括523例胆源性胰腺炎病人的多中心研究中发现，胰腺炎经保守治疗缓解后出院4～7周时执行LC中的手术并发症较少，胰腺炎经保守治疗缓解后出院2周内时出现较高的并发症。由于胰腺炎经保守治疗缓解后出院2周以上延迟手术无明显不利影响，延迟12周以上没有明显优势，在入院3月内进行明确干预可减少复发性胆道事件，降低再次住院率和手术风险[17]。综合相关文献，急性胆源性胰腺胰腺炎经保守治疗缓解后出院6周行LC是最为合适的时机。

在急性胆源性胰腺炎伴轻度假性囊肿的病人中，胆囊切除术可以延迟至3个月后，因为假性囊肿自发消退仍可能发生[18]。意大利胰腺研究学会(AISP)对重症急性胰腺炎共识指南的研究指出，假性囊肿尺寸<4 cm是自发消退的预测指标[19]。对于出现持续性疼痛，恶心和呕吐或感染，胃或十二指肠出口梗阻，胆道梗阻，囊肿破裂和迅速扩大的囊肿等并发症的症状性假性囊肿应该积极治疗[20-21]。手术行囊肿胃内引流术和囊肿十二指肠内引流术是治疗假性囊肿的传统方法，并且仍然是大多数中心的首选治疗方法，成功率为94%～99%[22]。内镜治疗失败、内镜引流成功后复发以及不符合内镜或经皮引流标准的病人应行LC同时行引流手术[23]。此外，经皮和内镜技术可以作为手术的准备措施，并改善病人的局部和全身状况[16]。腹腔镜手术是一种微创方法，可实现足够的内部引流和清创坏死组织，并具有良好的效果和较低的并发症[24]。

三、ERCP及MRCP的应用

经内镜逆行性胰胆管造影术(endoscopic etrograde cholangiopancreatography，ERCP)在急性胆源性胰腺炎并发胆管炎病人中的价值已得到公认[4-5,19]，而ERCP和括约肌切开术在预测严重胆源性胰腺炎不伴胆管炎或仅仅怀疑持续性胆总管结石病人中的作用和时机仍有争议[19]。执行ERCP和括约肌切开术后复发性胆源性胰腺炎的风险降低[24]。有足够的证据支持这样一种理念，即在行胆囊切除术之前采用ERCP或括约肌切开术是一种安全和准确的做法，并且被认为是胆源性胰腺炎病人替代胆囊切除术的一种方式[12]。Ito等[25]的研究报道了中重型胆源性胰腺炎病人行ERCP术后等待LC时未检测到复发性胰腺炎发作。LC的执行不应间隔太久，随着间隔时间的延长，复发性胆道疾病的可能性和与胆源性胰腺炎复发的可能均增高[16,26]。Nealon等[26]认为，根据病人的临床情况，患有中重度急性胆源性胰腺炎的病人应该在最初发作后并恢复后的几周或几个月内进行胆囊切除术，条件是病人接受ERCP和括约肌切断术。对于行MRCP检查后明确提示胆总管梗阻的病人入院3 d内行ERCP是十分必要的，ERCP可以通过疏通胆总管及胰管减轻胰腺炎的继续发展，但是对于没有明确胆总管梗阻的病人，ERCP则应该避免。

重症急性胰腺炎后易出现胰导管解剖异常，重症急性胰腺炎病人的胰管断裂综合征的发生率为10%～30%[27]。根据最近的假性囊肿定义，假性囊肿很少与主胰导管相通[2]，而以前的研究报道25%～58%的假性囊肿可能与胰管导相通[28]。为了选择适合的治疗措施，显示这种相通或断开的胰管综合征是必不可少的。ERCP可能被认为可以进一步描绘解剖结构，但是当高质量的MRCP可使用时，ERCP则并不是必需的[29]。

四、结论

胆囊切除术是治疗急性胆源性胰腺炎病人的重要措施。对于不同类型的急性胆源性胰腺炎，行胆囊切除术的时机也不尽相同，对于轻型胆源性胰腺炎无胰腺周围积液及相关并发症的病人主张确诊为胆源性胰腺炎后胆囊切除术应尽快进行，且不超过2～4周，对于中重症胆源性胰腺炎，伴有胰腺周围积液、假性囊肿及透壁性坏死的病人，则应延迟胆囊切除术直至炎症恢复后，通常应不早于急性胰腺炎发作后6周。同时对于相关并发症的治疗可促进病情加速缓解，提高胆囊切除术的安全性。ERCP和内镜下括约肌切开术可以在急性胆源性胰腺炎发作至胆囊切除期间较好地预防胰腺炎复发，从而起到更好的保护作用，同时为潜在的假性囊肿提供更多时间来吸收或稳定。假性囊肿治疗的最佳时间点为>6周。假性囊肿治疗的最新趋势涉及微创治疗技术，但手术方法仍然经常使用，特别是在适当的时候与胆囊切除术联合使用。