跨伤椎后路短节段内固定对胸腰椎爆裂骨折患者椎体形态变化的影响研究

张中平,祁学强,杨明智，曹华佗

胸腰椎爆裂骨折在脊柱爆裂性骨折最为常见，交通事故为首要原因，其次为高空坠落、重物砸伤等，临床表现为伤处局部疼痛、肌肉痉挛、躯体活动受限等，严重者可并发脊髓损伤，引起截瘫，影响患者健康、生活[1]。经伤椎椎弓根钉固定是胸腰椎爆裂骨折患者中常用的手术治疗方法，虽然能完成骨折部位复位、固定，但是远期随访内固定松动、断裂及矫正丢失率较高，术后并发症发生率增加[2-3]。跨伤椎后路短节段内固定能帮助患者恢复椎体高度，完成后凸畸形矫正，能获得良好的手术效果，但对患者椎体形态变化的影响研究较少[4-5]。本文采用随机对照方法进行研究，探讨跨伤椎后路短节段内固定在胸腰椎爆裂骨折患者中的临床效果及对椎体形态变化的影响。

临床资料

1 一般资料

本组胸腰椎爆裂骨折患者86例，男性52例，女性34例；年龄27～63岁，平均46.0岁。随机数字表分为经伤椎组和跨伤椎组，各43例。经伤椎组，男性27例，女性16例；年龄28～61岁，平均45.7岁；损伤节段：T11段5例，T12段15例，L1段9例，L2节段14例。致伤原因：道路交通伤19例，高空坠落伤14例，压砸伤8例，其他2例；Frankel分级：A级0例，B级15例，C级20例，D级8例，E级0例。跨伤椎组，男性25例，女性18例；年龄27～63岁，平均46.6岁；损伤节段：T11段4例，T12段14例，L1段12例，L2节段13例。致伤原因：道路交通伤20例，高空坠落伤14例，压砸伤6例，其他3例；Frankel分级：A级0例，B级13例，C级21例，D级9例，E级0例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获医院伦理委员会批准[KYO45(2019)]。

纳入标准：(1)符合胸腰椎爆裂骨折诊断标准[6]，均经CT、MRI检查确诊；(2)符合伤椎椎弓根钉固定治疗适应证，且患者均能耐受；(3)意识清楚，能与医师进行沟通、交流。排除标准：(1)合并恶性肿瘤、椎管占位>50.0%或伴有明显神经压迫、伴有显著神经压迫；(2)近期使用其他方法治疗或影响预后评估；(3)合并精神异常、凝血功能异常或伴有自身免疫系统疾病。

2 手术方法

经伤椎组：行经伤椎椎弓根钉固定治疗。取俯卧位，行全身麻醉，待麻醉生效后C型臂X线机定位。后正中切口入路，充分暴露伤椎及伤椎相邻节段椎体板、小关节突。在正常椎体根据人字嵴顶点作为进钉点，完成钉道的准备，结合每位患者情况置入合适长度的椎弓根钉、螺钉(尽可能选择细钉、短钉、万向钉等)，深度以出椎弓根但是未进入骨折椎体为宜。在C型臂X线机或CT下进一步确定伤椎螺钉的长度、方向，利用纵向撑开力量完成患者椎体恢复，直到透视下复位满意为止[7-8]。

跨伤椎组：行跨伤椎后路短节段固定治疗。取俯卧位，行全身麻醉，C型臂X线机下对伤椎进行定位，麻醉生效后常规消毒、铺巾，在距离正中2cm部位切开深筋膜，触及关节突后钝性分离多裂肌与最长肌间隙。在伤椎邻近的上、下椎体两侧椎弓根分别置入螺钉2枚，根据骨折部位的生理曲度预弯连接棒角度，锁定伤椎下一位椎体螺钉，适度纵向撑开并提拉伤椎上一位椎体后锁紧螺帽，手术过程中对于椎管狭窄明显、存在椎管内碎块者给予椎板间开窗减压，将骨碎块压回椎体；对于难以压回者先行取出，两侧上连接杆，并利用撑开器撑开伤椎完成复位撑开。术后常规放置引流管，完成筋膜、皮下及皮肤的缝合。两组患者手术后对于合并内科

疾病者给予常规对症支持治疗，常规给予抗生素48h预防感染，术后拔除引流管，指导患者进行康复锻炼，两组患者均由笔者医院副高以上医师进行手术，治疗后对患者进行6个月电话、上门随访。

3 观察指标

(1)椎体功能：两组术前、术后6个月用X线片测定椎体前后缘高度、椎间隙高度、后凸畸形及椎体矢状径[9]。(2)Oswestry功能障碍评分：两组患者术前、术后1、3、6个月从疼痛程度、日常生活自理力、提物、行走、坐、站立、睡眠、社会活动及旅游9方面进行评估，每项给予0～5分评分法评估，分值越高，预后越差[10-11]。(3)并发症：记录两组患者手术后断钉棒、骨折延迟愈合、椎体后凸畸形、椎弓根钉松动及硬脊膜撕裂发生率。

4 统计学分析

结 果

1 两组患者椎体功能比较

两组患者术前椎体功能比较差异均无统计学意义(P>0.05)；跨伤椎组术后6个月椎体前后缘高度、椎间隙高度、椎体矢状径均高于经伤椎组(P<0.05)；跨伤椎组术后6个月后凸畸形低于经伤椎组(P<0.05)。见表1。

2 两组患者Oswestry功能障碍评分比较

两组患者术前Oswestry功能障碍评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；跨伤椎组术后Oswestry功能障碍评分均低于经伤椎组(P<0.05)。见表2。

3 两组患者安全性比较

两组患者术后断钉棒、骨折延迟愈合、椎体后凸畸形、椎弓根钉松动及硬脊膜撕裂发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

典型病例见图1。

表1 两组患者椎体功能比较

与经伤椎组比较：*P<0.05；与手术前比较：#P<0.05

表2 两组患者Oswestry功能障碍评分比较分)

表3 两组患者安全性比较[n(%)]

图1患者男性，43岁，高空坠落致胸腰椎爆裂骨折。a、b.术前CT，椎体粉碎程度超过38.3%，骨折移位明显；c.术前X线侧位片；d.术后3d X线侧位片；e.术后6个月X线侧位片

讨 论

胸腰段骨折属于脊椎损伤高发部位，骨折后如治疗不当或不及时将会影响患者劳动力，严重者甚至会引起残疾，影响患者健康、生活[12]。由于胸腰椎骨折患者椎体呈压缩性骨折，高度下降，部分患者常伴有后突畸形或椎体、椎板、小关节骨折等，导致椎体稳定性较差，尤其是对于爆裂性骨折患者椎体后缘骨折块挤向椎管内，导致椎管容积缩小，造成脊髓神经根功能障碍。

近年来，跨伤椎后路短节段内固定在胸腰椎爆裂骨折患者中得到应用，且效果理想[13]。本研究中，跨伤椎组术后6个月椎体前后缘高度、椎间隙高度、椎体矢状径均高于经伤椎组(P<0.05)；跨伤椎组术后6个月后凸畸形低于经伤椎组(P<0.05)，说明跨伤椎后路短节段内固定用于胸腰椎爆裂性骨折患者中有助于改善患者椎体形态，利于患者恢复。跨伤椎后路短节段内固定是胸腰椎爆裂性骨折患者中常用的手术治疗方法，能帮助患者恢复腰椎稳定性及腰骶部生物力学功能，有助于减轻或消除神经症状，重建脊柱正常序列。同时，手术过程中能最大限度维持脊柱的生理曲线，利于患者恢复，能维持椎管正常的容积，从而提供良好的神经功能恢复环境。临床研究表明，跨伤椎后路短节段内固定使用时能实现有效的三维固定，依靠夹板式作用完成骨折部位固定，分担受损椎体产生的应力，使得钉棒受力更加均匀，最大限度保护受损椎体，避免产生二次伤害[14]。本研究中，跨伤椎组手术后Oswestry功能障碍评分均低于经伤椎组(P<0.05)，说明跨伤椎后路短节段内固定用于胸腰椎爆裂骨折患者中能改善患者椎体功能，利于患者恢复。

本研究中，两组患者术后断钉棒、骨折延迟愈合、椎体后凸畸形、椎弓根钉松动及硬脊膜撕裂发生率均无统计学意义(P>0.05)，出现这种现象的原因是多方面的，可能与纳入病例数较少、病例具有一定的典型性有关。为了提高手术成功率，术中应注意以下事项：(1)植骨前应给予器械完成伤椎的复位，在椎体内形成空腔；(2)固定时可先拧入椎弓根螺钉，完成植骨通道并进行扩大，必要时可以采用刮匙完成塌陷部位复位；(3)植骨前应缓慢推入，保证钉棒推到底，避免管道发生堵塞；(4)手术操作应尽可能在C型臂X线机下完成，避免植骨块掉入椎体内，增加术后并发症发生率；(5)植骨时尽可能选择松质骨，必要时可给予锤子轻轻打压，尽可能保证椎体填满。同时，对于跨伤椎后路短节段内固定治疗效果不佳者，可及时调整治疗方案，使得患者的治疗更具科学性[15]。

综上所述，跨伤椎后路短节段内固定用于胸腰椎爆裂骨折患者中能获得较高近期疗效，能改善椎体形态变化，安全性较高，值得推广应用。