桡骨远端骨折合并尺骨头颈部骨折的诊疗进展

张永铎,潘德悦

桡骨远端骨折为临床常见的损伤之一，约占急诊骨折的1/6[1]。当桡骨远端骨折发生时，通常伴有腕关节尺侧柱骨性或软组织损伤。临床常见尺骨茎突骨折、下尺桡关节脱位、三角纤维软骨复合体(triangular fibrocartilage complex，TFCC)损伤，尺骨头颈部骨折并不常见[2]。有文献报道[3-6]，合并尺骨茎突骨折的发病率较高，占所有桡骨远端骨折的50%～65%。同时合并尺骨头颈部骨折的患者，占所有桡骨远端骨折的2.9%～6.6%[7-9]，而孤立的尺骨头颈部骨折较罕见。该骨折多因直接暴力所致，也称"警棍骨折"。因下尺桡关节(distal radioulnar joint,DRUJ)与TFCC相互作用的复杂性，使治疗尺骨头颈骨折具有很大的挑战性，同时也极具争议性。近年来，因人们对于腕关节功能的要求逐渐提高，使临床工作者对尺骨头颈部骨折的重视程度不断加深。但因错综复杂的骨折分型、模糊的手术指征及多样化的内固定方式，使得人们对于该类型骨折的治疗仍未达成共识。

1 DRUJ的解剖及生物力学特性

桡骨及尺骨的远端构成DRUJ的骨性结构，而TFCC维持该结构的稳定性。同时，尺侧腕伸肌、旋前方肌、骨间膜也参与DRUJ的稳定。前臂旋转时，桡骨远端乙状切迹围绕尺骨头旋转，可旋前80°～90°，旋后90°。桡骨乙状切迹角度为60°～80°，尺骨头关节面软骨角度约230°，两者曲率半径的差异导致DRUJ容易掌侧或背侧脱位[10]。Rikli和Regazzoni[11]于1996年提出桡骨远端的三柱理论，舟状窝和桡骨茎突组成桡侧柱；月状窝和桡骨乙状切迹组成中间柱；尺骨茎突、TFCC和腕尺侧韧带等组成尺侧柱。腕部的生物力学表现出横跨腕尺关节的可变载荷，这取决于腕部的旋转位置和握力。腕关节在维持中立位时，腕尺关节承受了近20%的腕部负荷，随着前臂旋前，腕尺侧关节所承受的负荷也随之增加。尺桡骨远端骨折的损伤机制大多是由于跌倒时手臂伸出，腕关节背伸，以手掌撑地，由手掌向前臂传导的垂直暴力所致。当桡骨远端骨折合并尺骨头颈骨折时，会破坏DRUJ稳定性。

2 分型

尺骨远端骨折的分型是根据骨折的位置和类型来划分，常用分型是AO Muller分型[12]。该分型将尺骨远端骨折分为6型，其中Q1型为单纯尺骨茎突骨折；Q2型为单纯尺骨颈骨折；Q3型为尺骨颈粉碎性骨折；Q4型为尺骨头骨折；Q5型为尺骨头颈部骨折；Q6型为单纯尺骨干骨折。见图1。

除此分型外，另一较广泛应用的分型为Biyani[9]分型，其中A型为单纯尺骨颈骨折，为关节外骨折；B型为倒T型或Y型骨折；C型为尺骨茎突基底部骨折合并尺骨颈骨折；D型为尺骨茎突基底部骨折合并尺骨干骺端粉碎性骨折。该分型方式主要强调尺骨干骺端的粉碎程度和骨折线的走行，而尺骨干骨折不包括在内。见图2。

图1 AO Muller分型[12]

Frykman[6]于1967年根据骨折位于关节外或关节内，是否涉及桡腕关节，是否涉及DRUJ，有无尺骨茎突骨折将尺桡骨远端骨折分为8个类型，其中II型、IV型、VI型以及VIII型合并有尺骨茎突骨折。

Paksima等[7]在对其病例分析时发现，应用Biyani分型无法对所有骨折进行分类，因此，他们提出了一种新的分型方式对其病例进行分类，其中A型为靠近尺骨头的单纯尺骨颈横行骨折或斜形骨折；B型为尺骨颈部骨折合并茎突尖部骨折；C型为单纯尺骨头骨折；D型为粉碎性尺骨头骨折。他们认为此种分型方式能够更好指导尺骨头颈部骨折的治疗。见图3。

图3 Paksima分型[7]

Fernández[13]根据尺桡骨远端骨折后DRUJ的稳定与否，将尺桡骨远端骨折分为3型，其中I型为稳定骨折(桡骨复位后DRUJ稳定)，包括IA型：尺骨茎突尖部的撕脱骨折，IB型：尺骨颈稳定性骨折；II型为不稳定骨折(尺骨头半脱位或脱位)，包括IIA型：关节韧带撕裂伴或不伴TFCC损伤，IIB型：尺骨茎突基底部骨折；III型为潜在不稳定骨折(可能出现脱位或半脱位)，其中IIIA型：乙状切迹的关节内骨折，IIIB型：尺骨头关节内骨折。该分型方法主要强调DRUJ的稳定性，针对尺骨远端骨折，除I型骨折外，其余尺桡骨远端骨折均有发生远期DRUJ不稳定，影响关节功能，导致创伤性关节炎的风险。见图4。

3 尺骨远端骨折诊断

可疑的尺骨头颈部骨折的影像学检查应集中于最疼痛以及压痛的位置。但是需要同时考虑桡骨头脱位或与之相关的骨折部位远近端损伤的情况，标准的腕关节正侧位X线片是必须的，然而，一些隐匿骨折或可疑的TFCC及韧带损伤无法在X线片上很好地显示，因此，CT及MRI在某种程度上具有更大意义。

图4 尺骨远端骨折的Fernandez分型[14]

李中泉等[15]回顾性分析20例DRUJ脱位病例的放射影像学资料，发现DRUJ脱位在X线片上分为四种类型，即横向、纵向、掌侧及背侧脱位。但由于临床症状及体征无特异性，X线片诊断往往因腕痛或外固定干扰等因素，难以得到腕部标准的正侧位象而容易漏诊，此时CT便可作为一种决定性的诊断方式，其优点在于可以显示DRUJ的横断面，从而应用Epicenter法、Mino法或整合性法来判断有无DRUJ脱位[16]。除此之外，MRI可以清楚显示隐匿骨折(骨挫伤)范围，同时可判断DRUJ周围韧带及TFCC的损伤情况，对于发现DRUJ损伤比X线片和CT更加敏感[17]，但在临床中较少应用。

4 合并桡骨远端骨折的尺骨头颈部骨折的治疗

4.1非手术治疗 以往的多项研究表明，大多数与桡骨远端骨折相关的尺骨远端骨折，在桡骨远端进行良好固定后，均能得到复位并且稳定，在此情况下针对尺骨头颈部骨折行非手术治疗可取得满意的疗效，其中最常见的是单纯的、无移位的尺骨茎突骨折[18-21]。Paksima等[7]也认为对于单纯性尺骨头颈部骨折等关节外骨折，通常稳定性可，不需要手术固定。针对尺桡骨远端骨折的非手术治疗方式，可行手法复位后过腕石膏固定，固定后应每周复查腕关节正侧位X线片，以确保骨折端的稳定，6周后拆除石膏，开始进行腕关节的功能锻炼，大多数病例均能获得良好的疗效[20]。Cha等[22]通过对61例65岁以上不稳定尺骨头颈部骨折合并桡骨远端骨折的患者进行研究，发现手术与非手术治疗的影像学结果及临床结果均无显著差异，因此，他们认为对于老年人的尺骨头颈部骨折，无论稳定与否，均可采取非手术治疗。Namba等[23]也指出，对于老年患者来说，骨折块骨质疏松并且远端骨折块固定区域较小，使用钢板螺钉固定相当困难，其通过研究也得出相似的结论。梁善校[24]最新研究也表明,无论尺骨茎突骨折是I型或II型，无论尺骨胫骨远期是否愈合，其对患者术后腕关节的恢复均无显著影响。

然而，Buijze等[25]和Kim等[26]研究指出，在尺骨茎突骨折行非手术治疗后，有55%～70%的患者发生尺骨茎突骨折不愈合。刘遵勇等[27]也通过对120例尺骨茎突骨折患者进行手术和非手术的对比，发现对于II型尺骨茎突骨折，非手术治疗相对于积极的手术治疗，其远期预后显著变差。

除尺骨茎突骨折外，对于其他类型的尺骨远端骨折的非手术治疗，目前暂未见报道。因此目前阶段可以认为，若桡骨远端骨折合并除尺骨茎突以外的尺骨头颈部骨折，手术治疗仍是首选。而对于尺骨茎突骨折，较小的、无移位的骨折块，可行非手术治疗，但对于发生较大移位的尺骨茎突骨折，目前是否行手术治疗仍存有争议，应在保证腕关节功能的情况下选择合适的治疗方式。

4.2手术治疗 桡骨远端关节内不稳定骨折与尺骨头颈部骨折相关时，会导致DRUJ的正常结构发生改变，从而产生更不稳定的骨折形态[28]，对于移位的或不稳定的尺骨骨折，非手术治疗后效果不佳。尺骨头颈部骨折块移位会影响DRUJ功能。此外，这些骨折通常与下尺桡韧带损伤有关，并导致慢性尺侧疼痛和不稳定。另外，尺骨桡骨远端双骨折，就已不再是腕关节骨折而是前臂骨折，只是碰巧发生于接近腕关节部位。其治疗原则均为切开复位内固定。此外，关节内尺骨头颈部骨折与尺桡骨韧带断裂有关，导致TFCC的结构支撑丧失[18，29-30]。基于这些原因，在桡骨远端骨折固定后，如果尺骨移位明显，或仍留有尺骨不稳定以及怀疑有DRUJ损伤的患者，建议行手术治疗。

4.2.1手术入路及手术技巧 针对尺骨远端骨折，通常采用长6～8cm腕尺侧纵形切口，从尺骨茎突向近端延伸，切开皮下及筋膜，注意仔细分离并保护尺神经位于前臂背侧的感觉分支，该分支主要支配手背皮肤的感觉，平均位于尺骨头近端6.4cm处[31]，注意不能损伤该神经，因其可在断端形成神经瘤，该处神经瘤的形成经常是腕部显著临床症状的来源。接着在尺侧腕屈肌和尺侧腕伸肌之间进行锐性解剖，显露尺骨。尤其要注意的是，不应完全剥离尺骨头周围的软组织，因为该处的软组织对TFCC的稳定性起重要作用。在尺侧腕屈肌和伸肌的肌腱之间有一处裸露区域，该区域为内固定物放置的最佳位置[30]。对骨折端进行复位时，必要时可应用克氏针进行临时固定，对于点状复位钳的使用，应尤其谨慎，因为尺骨头通常较脆弱，过度使用点状复位钳可加重骨折端的碎裂程度。

也有学者采用尺骨远端背侧入路来处理尺骨头颈部骨折，取得了良好的效果[28]，但此入路方式可能会对指伸肌腱造成损伤。

4.2.2固定方式

4.2.2.1尺骨茎突骨折的固定 尺骨茎突为掌背侧桡尺韧带的附着点，尺骨茎突基底部骨折可对TFCC的稳定性造成明显影响，通常认为当尺骨茎突基底部骨折移位>2mm时，需要对其进行固定[32]。但其复位及固定的难度常很大，原因在于：(1)发生尺骨茎突骨折的患者中，骨质疏松发生率较高；(2)骨折线靠近关节面，且有掌背侧桡尺韧带牵拉；(3)缺乏适当的内固定物来治疗这种损伤。

以往用来固定尺骨茎突骨折的方式有单纯克氏针固定、螺钉固定及张力带固定，这些固定方式均需要将内固定物从尺骨茎突顶端穿入，从而将茎突和尺骨远端连接，但因尺骨茎突体积较小，在钻入克氏针及螺钉时难度较大，且由于骨质疏松等原因，有使茎突骨折块碎裂程度加重等风险。同时，单纯克氏针及螺钉固定的抗旋转能力较差，因此，急需一种新的固定方式来处理尺骨茎突骨折。钩钢板的应用使得尺骨茎突骨折的固定有了新的选择。它提供了足够的固定强度以及良好的角稳定性，该种钢板具有较低的外部轮廓和平滑、圆润的边缘，在钢板的远端具有两个尖钩，设计用于牢固地固定茎突，若固定仍不牢固，可于两间钩中间的缝隙内应用1枚加压螺钉进行加固。Lee等[18]通过对25例患者应用钩钢板治疗尺骨茎突骨折及尺骨不稳定骨折，均取得了良好的疗效。因为尺骨远端的皮下组织较薄，所以在严重的开放性骨折伴大面积缺损时，严禁使用钩钢板[26]。

一些研究指出，尺骨茎突骨折术后不愈合率26%～63%，该处骨折不愈合可能会对患者的腕关节功能造成影响，主要表现为：(1)腕关节疼痛；(2)桡尺韧带功能障碍；(3)刺激尺侧腕伸肌；(4)骨折块撞击腕骨；(5)神经易激惹。因此，对于尺骨茎突骨折手术与否以及采取何种固定方式，应因人而异，充分考虑患者功能要求及个人状况。

4.2.2.2尺骨头颈部骨折的固定 在治疗桡骨远端骨折合并尺骨头颈部骨折患者时，软组织覆盖少和靠近DRUJ特殊挑战，目前的共识是使用较小的内固定物，以减小内固定物对DRUJ功能的影响。评估哪种内固定物最理想，需要进行生物力学特性的探索。

(1)单纯克氏针固定：单纯克氏针固定的优点在于经皮固定、对周围软组织影响较小等。Kasis等[33]报道了1例儿童Salter-Harris IV型的尺骨头颈部骨折，应用数枚克氏针固定成功的案例，但这种固定往往不稳定，需增加外固定的保护。因儿童骨骺未闭合，应用其他内固定方式会影响骨骺的生长发育，尺骨远端骨骺的过早闭合可能导致DRUJ的改变，尺骨缩短导致腕关节尺侧偏移，尺偏角增大，影响腕关节功能。单纯克氏针内固定可以很好避免这一点，但应注意克氏针不能穿过骺线，并在术后应密切随诊，尽快拆除内固定，防止骨骺过早闭合。

(2)钢板固定：尽管Collins等[34]认为在尺骨头颈部骨折中，使用锁定钢板在生物力学上相比普通钢板并没有优势。但锁定钢板为大多数骨科医师认可并使用。许多研究表明，锁定钢板具有明显的生物力学优势，尤其是在骨质疏松骨折和干骺端骨折中。相对于普通钢板，锁定钢板抗扭转疲劳的能力更优，在抗剪切力方面也表现更好。同时，锁定钢板因其减少了对骨膜的压迫，使得骨折端血运破坏更小，骨折不愈合的发生率更低。然而因尺骨头颈部骨折的特殊位置，远端通常只有2枚螺钉固定，这容易导致内固定失败。笔者曾报道2例尺骨颈骨折术后出现骨吸收的病例，考虑与术后活动过早有关[35]。

(3)钩钢板固定：虽然传统的锁定加压钢板对于尺骨头颈部骨折可以取得良好的疗效，但是这种方式仍有一定的局限性，即当骨折线延伸到关节内时，因为固定区域较小，复位和固定困难。钩钢板可以有效克服这一局限，这种钢板被设计成紧贴尺骨远端的轮廓，一直可以延伸至尺骨茎突，并且可以进行有效预弯，无论骨折质量如何，均可实现骨折块角稳性固定，且早期或后期骨折复位丢失的风险较低[18]。这些优点减少操作时间，使钢板在技术上更容易应用，而不考虑骨折特性。Han等[30]报道这一钢板的良好治疗效果，并在术后应用CT对DRUJ的对位进行评价，结果均在正常范围内。在治疗尺骨颈的骨不连，骨缺损>2cm时，需要植骨以避免尺骨不适当缩短，在这种情况下，骨不连间隙太大，使用钩钢板可能会限制螺钉的拧入，导致结构不稳定。这种潜在的不稳定性应该被认为是相对禁忌证，应在个案基础上进行评估[29]。

(4)针钢板固定：Foster和Bindra[31]设计了针钢板装置，这种针钢板提供了远端锁定技术与弯曲的髓内近端锁定技术，由1枚S形钢针和上部的1个锁定的一孔或二孔板组成，其中S型钢针部分提供髓内固定，锁定板部分提供髓外固定。因钢针的S形设计，使其在髓内有多个支撑点，获得良好的角稳定效果，通过用锁定螺钉将锁定板固定到干骺端，可进一步固定以防止远端骨折块下沉及骨折端的旋转。该种固定方式只需于尺骨远端行1～2cm的小切口即可完成手术，达到了微创治疗的目的，同时又可以提供良好的稳定性。随后Nemeth和Bindra[36]又通过临床研究证实了针钢板的临床优势，值得推广。在放置针钢板时需注意：(1)因为较小的手术切口限制了术野，要确保伸肌腱不会被卡在钢板下；(2)避免远端锁定螺钉的双皮质放置，以防止穿透DRUJ；(3)如果尺骨头颈部过度粉碎，该装置可能无法成功稳定骨折，造成内固定失效。见图5。

图5 针钢板固定骨折示意图[31]

(5)尺骨头切除：对于严重骨质疏松或尺骨头颈部粉碎极其严重的患者，在保持DRUJ匹配的同时实现尺骨骨折块的稳定固定很困难，若上述任何一种手术固定方式均无法达到稳定的固定效果时，尺骨头切除术便是另外一种可选择的治疗方式。这种治疗方式的优点在于操作简单、手术时间短，且该类患者行尺骨头切除术后，可于早期在不进行石膏固定的情况下进行功能锻炼[37]。Yoneda和Watanade[38]对23例70岁以上桡骨远端合并尺骨严重粉碎性骨折的患者进行了尺骨头切除治疗，通过随访发现患者均在短时间内恢复了日常活动，而无需接受任何额外的外科治疗。但是，此种治疗方式也带来了一系列难以解决的问题，如握力下降等，虽未影响患者的正常生活，但对于一些对握力有特殊要求的人群来说不是最好的选择。因此，该手术只适用于年龄较大，且对手腕功能要求不高的患者。Seitz和Raikin[28]认为，在行尺骨头切除术的同时，对DRUJ周围的软组织重建，尤其是TFCC的修复是必要的，这种治疗可以提高患者术后DRUJ的稳定性，从而促进患者腕关节功能的恢复。在对于患者握力恢复这一指标上，他的研究结果要优于Yoneda的单纯行尺骨头切除术所得的结果。

(6)尺骨头置换：近年来，人们对DRUJ的解剖学和生物力学意义有了越来越多的认识。与此同时，大家也逐渐认识到，所有形式的“尺骨头切除术”均是以牺牲前臂的部分稳定性为代价，以早期恢复前臂的旋转功能，反之又引起人们对尺骨头置换术的兴趣。目前国内对该项技术鲜有报道，而国外在1990年便开始应用尺骨头假体置换术来治疗严重的尺骨头颈部粉碎性骨折。Herbert和Van[39]认为，对于严重的桡骨畸形患者，严禁行尺骨头置换术，即在行尺骨头置换术之前，必须纠正桡骨远端畸形。此外，当出现严重骨质疏松症或囊性骨病时，尤其是继发于部分滑膜炎时，均禁止进行尺骨头置换术。同时，他们认为在手术过程中一个重要原则是保持TFCC的完整性，因为它既可以作为假体与桡骨远端之间的缓冲，又可以作为尺侧稳定结构的重要组成部分。其通过对患者进行10年的随访，发现行尺骨头置换术的患者均恢复了良好的腕关节功能，且未出现假体松动及磨损。虽然缺少更远期的随访，但这一研究也充分证明了尺骨头置换手术的良好临床效果。

5 展望

综上所述，桡骨远端骨折合并的尺骨头颈部骨折个体差异较大，目前还没有一种分型可以囊括所有类型的尺骨远端骨折。对于该类型骨折，还应继续加强对其生物力学分析的研究，抽丝剥茧，彻底明确其致伤机制是精准治疗的前提，其治疗方法从非手术治疗到手术治疗众说纷纭。就目前来看，相比桡骨远端骨折，尚无所谓的“金标准”。但无论何种治疗方式，均应以保证DRUJ稳定性及恢复腕关节功能为前提。

随着社会的进步，科技的发展，生活水平的提升，手的作用不仅仅在于吃饭、劳作，更主要是参与了日常生活的各个动作。因此，患者对于创伤后腕部功能恢复要求越来越高。近些年来骨科医师逐渐注意到尺骨远端骨性及软组织损伤的重要性，虽然目前尚没有共识性的诊疗方案，但相信在不久的将来，尺骨远端损伤的治疗，也会象桡骨远端骨折的治疗一样规范化、细致化。并且，随着科学技术的发展，会有更多的固定材料供骨科医师选择，以提供个性化的治疗。