个案管理模式在肺移植患者中的应用

孙中雪

（中科大附一院安徽省立医院，安徽 合肥 230000）

肺移植目前是对各种终末期肺病的有效治疗。技术不断发展。调查显示[1]，术后1和3年生存率分别为79%和63%。围手术期干预和术后随访是影响患者治疗结果的关键因素。个案管理模式[2]是在20世纪50年代提出的为相关患者提供持续支持和护理的多学科协作模式。我院肺移植中心采用多学科合作个案管理模式为肺移植患者提供护理。

1 一般资料

我院自2017年1月至2018年6月共选择9例，其中男性7例。女性2例，年龄20-63岁，平均（57.24±2.71）岁。原发疾病情况：COPD合并并发症2例，矽肺1例，肺纤维化1例，支气管扩张1例，淋巴平滑肌瘤病1例，靡蛋白酶缺乏症 1例。所有患者都有肺移植适应症[3]。其中单肺移植6例（66.67%），双肺移植3例（33.33%）。

2 个案管理方法

2.1 建立个案管理护士工作组

根据肺移植手术的要求，成立了肺移植个案管理小组。个案管理团队的护士由三名专业护理护士组成：呼吸内科，胸外科和ICU。其中，呼吸专科护士负责患者的手术前患者的护理，ICU专科护士负责术后危重时期的监护护理。肺康复管理护士负责执行围手术期肺康复锻炼和护理措施。

2.2 制定案例管理护士的工作目标

个案管理模式的的最佳目标是在移植前接受肺移植手术前协助肺移植患者进行成功的复杂手术。并为术后患者提供长期随访管理。个案管理护士将周密的加入病人的全面护理，并与肺移植的医疗团队成员讨论病人护理问题。为了持续监测患者的各项指标，提供患者的健康需求有针对性的措施，促进患者的肺移植后病情恢复。

2.3 制定案例管理护士的工作计划

为肺移植患者制定康复管理计划，包括术前管理，术后管理，康复护理和出院随访。在每个阶段，由适当的个案管理护士进行干预。

2.3.1 术前护士的工作职责和内容

注意病人的术前护理。术前评估包括：体格、感染和心理状态的评估。术前支持措施包括：参与医生制定的肠内或肠外营养支持计划;根据医生对使用抗生素，激素和免疫抑制药物的建议进行药物支持治疗;和其他支持性护理，包括安抚患者的术前心理紧张的焦虑心理，并在必要时协助医生对患者进行机械通气。

2.3.2 ICU护士的工作职责和内容

ICU护士的职责包括：管理肺移植病房并监测手术后的生命体征，包括意识，呼吸系统，肾功能，水和电解质平衡。参与患者治疗方案计划，制定患者用药和不良反应监测记录表;预防术后早期急慢性排斥反应，肺水肿或吻合口导致的肺出血并发症，。

2.3.3 肺康复护士的工作责任和内容

肺康复护士着重关注手术前支持性康复和术后早期肺功能和全身锻炼：术前支持练习包括呼吸练习和身体姿势训练。咳嗽功能锻炼，腹式呼吸练习;身体支持练习包括身体放松练习和床上练习;术后早期康复锻炼：当病人清醒并拔出气管时，进行呼吸练习，如深呼吸练习。如果病情允许，每天三次，每次5到10分钟以帮助患者弯曲运动。根据患者的耐力逐渐增加运动强度及其他康复锻炼的内容，如腹式呼吸和吹气球练习。

2.3.4 延续护理护士由呼吸专科护士组成其主要工作职责和内容

延续护理护士的职责包括出院前指导，健康教育和出院后的定期随访。通过电话随访和随访，及时解决了患者的生活质量和用药问题。

3 评价指标包括

围手术期并发症和术后生存状况；满意度：根据医院设计满意度调查问卷，调查问卷包括服务态度、专业技能、关爱沟通和健康管理四个维度。总分是0-100分。

4 统计方法

使用平均值±标准差，频率和比率进行描述性统计，并且使用两个独立样本t检验来比较满意度分数的差异。

5 效果评价

5.1 术后患者并发症发生情况

2例患者发生急性排斥反应（22.22%），1例患者发生慢性排斥反应（11.11%）。

5.2 术后患者生存情况

手术后1年共有1例（11.11%）患者死亡。

5.3 肺移植患者与胸外科患者满意度比较（表1）

6 讨 论

6.1 实施肺移植个案管理模式的意义

公认的个案管理定义[4]为“为特定群体提供服务并协调其医疗服务的灵活，系统和协作的方法”。我中心肺移植个案管理模式的意义主要体现在以下几个方面：个案管理的目的是通过在围手术期和术后阶段优化人力资源配置以满足患者的需求，提供优质服务。个案管理护士是在呼吸系统方面的临床护理专家，又是接受过器官移植技术培训的护士，并接受过个案管理培训，为个案管理奠定牢固可靠的软实力。建立“以病人为中心”的多专业无缝化合作机制，合作分工明确，分工明确是及时发现病人风险，延长病人生存期，提高生存率的关键。

表1 比较肺移植患者和胸腔手术患者满意度评分