彩色多普勒超声引导下纵隔肿瘤穿刺活检的临床应用

彭 玲，程静静，张妙贤，李 珂，于春平，朱利敏，董 磊

［作者单位］471031河南洛阳，解放军第九八九医院特检科（彭玲，程静静，张妙贤，李珂，于春平，朱利敏）；250031山东济南，解放军第九六○医院超声诊断科（董磊）

纵隔肿瘤临床表现复杂，影像学表现相互交叉，单纯影像学判定其良恶性较为困难，常需穿刺活检病理诊断。该文分析了在彩色多普勒超声（CDFI）引导下穿刺活检52例纵隔肿瘤，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年2月—2018年2月在笔者所在医院住院的52例纵隔肿瘤患者，男29例，女 23 例；年龄 14～75 岁，平均（57.85±13.49）岁。患者多以胸闷、呼吸困难、胸痛、背痛等症状就诊，也有无症状者体检发现。病灶范围2.0 cm×1.9 cm～8.0 cm×9.0 cm。所有患者经X线、CT检查，难以明确病变性质，需在CDFI引导下穿刺活检。穿刺前患者常规查心电图、血常规以及出凝血时间、凝血酶原时间等检查，以了解患者的凝血机制情况。

1.2 仪器与针具 使用美国GE Vivid E9，探头M5S，使用普利塞18G活检针，根据病变大小预调标本长度1.0 cm、2.0 cm。

1.3 操作方法穿刺前CDFI观察肿瘤位置、大小、内部回声、内部血供，以及肿瘤与周围重要器官结构的关系、周围大血管走向情况。选择最佳穿刺点和穿刺途径，避开大血管、正常肺组织及肿瘤的血管丰富区，根据穿刺途径选择患者体位［1］，患者多采用平卧位，根据病灶位置选择胸骨左缘、右缘肋间隙、胸骨上窝或右肩胛旁，并在体表处标记，常规消毒铺巾，再次确认穿刺点，2%盐酸利多卡因5 ml局部麻醉，操作者左手持探头，右手进针，进入病灶后右手按压发射按钮，针体自动收取病变组织，穿刺针应多个方向穿刺3～5针，将标本固定于95%乙醇溶液，送病检。穿刺后，对穿刺点进行加压，观察是否有不良反应。

2 结果

2.1 穿刺结果52例患者穿刺均成功获得病变组织（图1～2）。超声全程监视下进行穿刺活检，穿刺成功为96.15%，组织芯长度>1.0 cm患者49例，未出现穿刺后并发症。其他1例患者为纵隔脓肿，按脓肿穿刺治疗原则治愈，避免患者经受不必要的放疗、化疗，2例患者为炎性坏死细胞。

图1 超声实时穿刺活检（病理：经典霍奇金淋巴瘤）

图2 超声实时穿刺活检（病理：胸腺瘤）

2.2 病理结果病理诊断结果显示胸腺瘤25例占48.1%，与国内部分学者研究一致［2］；淋巴瘤9例占17.3%，神经内分泌肿瘤6例占11.5%，纵隔转移癌5例占9.6%，肺癌3例、食管癌1例、生殖细胞肿瘤1例共占9.6%，畸胎瘤4例占7.7%，纵隔慢性炎症2例占3.8%，纵隔脓肿1例占1.9%。病理定性诊断符合率为94.2%。

3 讨论

超声对纵隔肿瘤显示率较高，除大部分中纵隔肿瘤显示较困难外，余中上、前、后纵隔肿瘤多数可以显示。纵隔实性肿瘤是指通过影像学检查发现的纵隔实性占位，其部位与肿瘤类型、性质有密切关系。该组以胸腺瘤多见，占48.07%，目前从病理分型上主张将胸腺瘤分为非侵袭性和侵袭性2种，通过病理组织学的特点改变，可以看出其回声特点的不同［3］。其次是淋巴瘤、神经内分泌肿瘤。纵隔肿瘤影像检查可以确定肿瘤位置、大小，但难以确定肿瘤的良恶性。随着瘤体增大可能恶变或压迫，甚至侵袭邻近器官，导致血管破裂出血。目前，对纵隔肿瘤诊断检查常见的方法有以下几种方法：（1）X线引导下穿刺。此法虽然是最早的影像引导穿刺方法，但此法对纵隔细微结构分辨不清，目前很少采用。（2）CT 引导下穿刺。 该方法定位准确［4］，但纵隔肿瘤内血管密布，稍有不慎会造成致命的危险，且操作过程复杂、费用高，无法实现穿刺过程的全方位监视，操作者、患者面临放射线照射的危害，不适于临床广泛推广。（3）纤维支气管镜引导下穿刺。该方法难以达到患者的病变位置。（4）MR、PET－CT引导下穿刺［5］。 MR、PET－CT 引导下穿刺术临床报道不多，该方法具有适时监控、精确导向、定位进行有效治疗的优势。由于费用昂贵，一般医院难以开展。（5）CDFI引导穿刺。其诊断优势在于可显示肿瘤发生的部位、形态、大小、内部结构、与周围脏器的关系，肿瘤内部血供及与周围大血管关系，操作过程实时监视，防止并发症、穿刺成功率高［6］，有助于临床医师精心设计治疗方案，做好术前准备。

应用CDFI引导对纵隔肿瘤穿刺最常见并发症出血、气胸、疼痛等。该组未出现严重并发症。穿刺体会及注意事项：（1）纵隔肿瘤紧邻心脏和大血管，CDFI下准确显示病变的部位、测量进针深度，选择最短穿刺途径，避开大血管和心脏；（2）局部麻醉要彻底，尤其要麻醉穿刺通路上的胸膜，减少患者疼痛对操作的影响；（3）穿刺时应选择病灶实性区域，避开肿瘤坏死区，尽量取病灶低回声区，提高穿刺活检的阳性率；本组两例患者因肺内气体干扰，穿刺部位肿瘤回声稍强，取出组织病理提示为炎性坏死细胞；（4）进针时重视手感和针尖位置，操作应迅速，减少针道种植转移的发生；（5）每次穿刺后须用75%乙醇溶液纱布仔细擦拭针干及针尖，并用无菌生理盐水冲洗，以免进针时沿针道造成污染；（6）标本取出后放到消毒后的滤纸条上，动作要轻柔，避免将标本弄碎或弄断，标本随滤纸一起放到固定液中固定后送病检，对所取标本的处理也是提高病检成功率的关键之一［7］。

综上所述，CDFI引导下穿刺活检具有实时、安全、有效、简便、并发症少、病理诊断阳性率高等，早期明确诊断，优势显著，得到临床医师的广泛关注及认可。