锥束CT在动脉栓塞治疗大咯血中的应用

张国栋，张 垒，李继军，唐 军

(山东省医学影像学研究所介入放射学研究室，山东 济南 250021)

咯血的常见病因包括肺结核、肺恶性肿瘤、支气管扩张及肺曲霉球菌病等。大咯血指在24 h内咯血量超过300 ml[1]；出血动脉来源包括支气管动脉和源于体循环的非支气管动脉，经导管栓塞出血动脉已被公认为一种微创且有效的治疗手段[2-4]。精准判别出血的责任动脉对介入栓塞治疗具有重要意义。目前临床判别大咯血责任动脉主要依靠DSA，典型的造影特征包括对比剂外溢，动脉增粗、纡曲，异常增生毛细血管形成，动脉瘤或假性动脉瘤形成以及动静脉瘘等[1,3]。但是，临床工作中部分大咯血责任动脉并不具备典型的造影表现，通过DSA难以判定其是否为真正的责任动脉。理论上，肺内病灶的供血动脉即为大咯血责任动脉，故可通过鉴别疑似责任动脉是否为病灶的供血动脉来进行判断。然而DSA图像重叠、密度分辨率低，且难以清楚显示引发大咯血的病灶并判定疑似责任动脉与病灶的解剖关系，使得单纯依靠DSA检查难以鉴别疑似责任动脉是否为病灶的供血动脉。利用锥束CT可显示血管及软组织的冠状位、矢状位及轴位图像，目前已广泛用于术前观察复杂的血管解剖及在介入治疗术中判定病灶的供血动脉[5-6]；通过观察强化后的靶动脉与肺内病灶的毗邻关系，可判定其是否为病灶的供血动脉。本研究旨在探讨急诊动脉栓塞术中利用锥束CT判别大咯血患者肺内靶病灶的供血动脉，并以此来鉴定DSA疑似责任动脉是否为大咯血责任动脉的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年12月—2017年12月接受急诊动脉栓塞治疗的32例大咯血患者的资料，术中均采用锥束CT判别DSA疑似责任动脉是否为大咯血的责任动脉。32例中，1例因屏气欠佳导致锥束CT图像不能用于诊断而被排除，最终31例患者纳入分析。31例中，男22例，女9例，年龄43～82岁，平均(49.0±12.8)岁；24 h咯血量340～2 030 ml，平均(760.73±81.15)ml；引发大咯血的基础病因包括肺结核14例，支气管扩张6例，肺癌7例，肺曲霉球菌病4例。

1.2 仪器与方法 采用具有锥束CT图像处理功能的Siemens Artis Zee大型平板血管造影仪进行动脉造影并引导栓塞，对比剂为碘克沙醇 (320 mgI/ml)。对所有患者术前完善急诊胸部CT平扫、血常规及凝血功能等检查；对凝血功能异常、血容量不足者通过肌内注射维生素K1和/或静脉输注血液制品予以纠正。介入诊疗中全程对患者进行心电监护，密切监测其生命体征。由2名介入放射专业医师进行造影及栓塞操作，穿刺右侧股动脉后导入4F动脉鞘，以4F Simmons导管(Cordis公司)或Cobra导管(Cook公司)选择支气管动脉进行造影，并视具体情况对膈下动脉、胸廓内/外动脉、甲状颈干、肋间动脉进行选择性造影。对通过造影可明确判定为责任动脉的血管以明胶海绵颗粒联合微弹簧圈进行栓塞，阳性征象包括对比剂外溢，动脉增粗、纡曲，动脉远端有明显异常丰富的毛细血管，动脉瘤/假性动脉瘤形成以及动静脉瘘。缺乏明确支持动脉造影阳性诊断的征象、但2名医师根据造影表现均认为动脉远端疑似存在异常增生的毛细血管团时，判定为DSA疑似责任动脉。

术中对DSA疑似责任动脉行锥束CT成像，以判定其是否为大咯血的责任动脉。扫描参数：X线球管旋转208°，旋转速度26°/s，对比剂浓度为100%，剂量6～12 ml，流率2～4 ml/s。锥束CT成像过程中嘱患者屏气，对比剂注射完毕后延迟5 s行图像采集与重建，重建层厚5 mm；三维图像重建采用独立的Leonardo with DynaCT后处理工作站。锥束CT图像判读方法：①对照术前胸部CT平扫表现，在术中锥束CT图像中确定大咯血患者肺内的靶病灶；②在锥束CT图像中确定DSA疑似责任动脉的灌注范围；③多平面观察疑似责任动脉与靶病灶的毗邻关系。如发现靶病灶位于疑似责任动脉的灌注范围内，则判定该疑似责任动脉为靶病灶的供血动脉，即出血的责任动脉，对其进行栓塞；否则将其判定为非责任动脉，不予栓塞。对经锥束CT仍难以确定的DSA疑似责任动脉也予以栓塞。

2 结果

急诊栓塞治疗于31例大咯血患者均获得成功，术后24 h内咯血停止。31例中，DSA共诊断37条疑似责任动脉。术中锥束CT成像对29例(29/31，93.55%)患者的34条(34/37，91.89%)DSA疑似责任动脉做出明确诊断(图1)，将其中11条(11/37，29.73%)判定为大咯血责任动脉，23条(23/37，62.16%)判定为非责任动脉。对2例(2/31，6.45%)患者的3条(3/37，8.11%)DSA疑似责任动脉，锥束CT未能明确判定其是否为大咯血责任动脉，对其中2条(2/37，5.41%)DSA疑似责任动脉未能明确其供血范围及与靶病灶的毗邻关系，另1条(1/37，2.70%)DSA疑似责任动脉因未能清晰显示靶病灶而无法判定其是否为大咯血责任动脉。

图1 患者男，56岁，继发于肺结核的大咯血 A.急诊经动脉栓塞术前CT平扫肺窗图像显示右肺下叶结核病灶； B.右侧支气管动脉造影示右侧支气管动脉(箭)远端疑似可见异常增生的毛细血管； C.锥束CT轴位图像示DSA疑似责任动脉(箭)并不向结核灶供血，故判定其为非责任动脉； D.右侧第2支支气管动脉(箭)造影可见远端异常增生的毛细血管； E.锥束CT成像轴位图像示DSA疑似责任动脉(箭)为结核灶供血动脉，故判定其为责任动脉

3 讨论

锥束CT具有较高的射线敏感性并可提供三维模拟重建图像，便于观察注射对比剂后的动脉血管的灌注范围，提高介入治疗术中医师对血管解剖情况的掌控[7-8]，目前已广泛用于腹部和盆腔血管介入诊疗中[9-11]。

临床对大咯血患者进行常规动脉栓塞治疗时，大多需栓塞≥3条经DSA判定为靶血管的支气管动脉和/或非支气管动脉，包括有明确阳性征象的责任动脉及疑似责任动脉。如何避免误栓DSA疑似责任动脉中的非责任动脉是大咯血急诊介入栓塞的热点问题。支气管纤维镜检查有助于判别出血来源；胸部增强CT扫描对肺内病灶的定位和定性诊断具有较高价值。但对于大咯血患者需急诊进行介入诊疗，术前缺少充足的时间进行支气管纤维镜检查或胸部CT增强扫描，而术中锥束CT成像可在一定程度上代替胸部增强CT扫描，或获得与其相似的成像效果。

本研究进行锥束CT成像时利用100%浓度的对比剂，设定对比剂注射完毕后延迟5 s行图像重建，目的在于同时观察靶血管的走行和明确其灌注范围[5,7]。本组在急诊介入术中通过锥束CT对31例大咯血患者的37条DSA疑似责任动脉中的34条准确判断了其是否为大咯血责任动脉。在显示大咯血患者责任动脉方面，锥束CT相对于传统DSA的优势如下：①在锥束CT图像中可勾画出肺内病灶的轮廓，有利于医师参考术前CT图像对病灶进行定位；②在靶动脉内注入对比剂后行锥束CT成像可准确判定靶动脉的灌注范围；③通过多平面观察靶动脉与病灶的毗邻位置关系，根据病灶是否位于靶动脉的灌注范围内，一般情况下均可明确判断其是否为大咯血责任动脉。但锥束CT成像所提供的是类似于CT的图像，理论上利用锥束CT成像判别责任动脉不适用于隐匿性咯血或弥漫性病灶引发的咯血患者，原因在于术前胸部CT平扫不能准确定位病灶，利用锥束CT成像也无法勾画出此类患者肺内病灶的轮廓，因而难以通过观察靶血管灌注范围与病灶的解剖位置关系来判断靶血管是否为责任动脉。本组31例患者经术前CT平扫均可准确定位肺内病灶，通过术中锥束CT成像也可勾画出病灶轮廓。

本研究的不足：①对患者仅通过急诊介入栓塞后24 h成功止血来印证术中锥束CT对DSA疑似责任动脉的判断结果，缺少诊断责任动脉的“金标准”，无法对比分析DSA和锥束CT成像诊断责任动脉的敏感度、特异度、准确率等指标；②术前胸部增强CT扫描较平扫更有利于辨认责任动脉，但由于对大咯血患者需急诊进行介入诊疗，故术前仅行胸部CT平扫；③术中进行锥束CT成像增加了对比剂用量及患者的射线暴露时间，且需患者屏气配合，对部分大咯血患者有一定难度。

总之，在大咯血急诊动脉栓塞术中行锥束CT成像有利于准确判定DSA疑似责任动脉是否为真正的责任动脉，值得临床推广应用。