外科手术后霉菌感染的原因、诊断及其处理

李 凌 李瑞华 李海波 陈宇航 刘伟剑 梁玲玲 曾志豪 张辉寰

(1 广州医科大学肿瘤医院胸外科，广东省广州市 510095，电子邮箱：86991699@qq.com；2 河源友好医院外科，广东省河源市 517000；3 河源市中医院外科，广东省河源市 517000；4 南方医科大学附属顺德第一人民医院心胸乳腺外科，广东省顺德市 528000)

霉菌感染是外科手术术后常见且可能危及患者生命的并发症，如何及时发现及治疗外科术后霉菌感染具有十分重要的临床意义。本研究分析总结85例外科术后合并霉菌感染患者的诱因、诊断及其治疗方法。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2007年1月～12月在我院外科手术治疗后合并霉菌感染的患者85例，其中男性66例，女性19例；年龄40～90(60.00±30.45)岁；颅脑外伤开颅术5例，食管癌手术11例，食管穿孔修补术3例，肺癌手术5例，乳腺癌手术3例，重度胸外伤6例，胃癌手术12例，胃穿孔修补术10例，结肠癌手术7例，直肠癌手术8例，胆管结石取石术6例，门脉高压断流术4例，肝癌切除术2例，结石性左肝叶切除术2例，肾癌切除术1例；龋齿32例，假牙12例；术前曾使用抗生素35例，术后5～8 d仍使用抗生素60例。

1.2 诊断标准 出现如下情况时考虑为霉菌感染：(1)术后5 d出现不明原因的持续低中度发热，白细胞升高不明显；(2)老年人或入院前曾使用过抗生素者；(3)口腔黏膜、舌及咽后部出现白色絮状物覆盖；(4)长期用抗生素后出现咳嗽或肺部干湿性啰音，胸X线片或肺部CT均提示单侧或双侧肺部絮状阴影，抗生素使用无效且症状加重者；(5)腹部隐痛及反复出现水样便者。

1.3 治疗方法 一旦考虑霉菌感染，首先应停用抗生素，随后用自配的制霉菌素液(生理盐水500 mL+制霉菌素片100万单位)漱口，3～6次/d，持续6～10 d，直至发热症状、口腔黏膜或舌苔白色絮状物完全消失；但对于可能合并细菌感染者，也可以同时用抗生素和抗霉菌药物联合治疗。对于考虑肺部霉菌感染者，除了制霉菌素液漱口外，应加用氟康唑200 mg(首次400 mg)静脉滴注，2次/d，直至肺部阴影及咳嗽症状完全消失。对于反复水样性腹泻者(胃肠道二重感染)，除了立即停用抗生素、用制霉菌素液漱口外，应口服制霉菌素100万单位/次，3次/d，直至腹泻停止。

2 结 果

术后5～12 d出现低中度发热者62例(72.94%)，其中咳嗽及咳脓性痰32例(37.64%)，肺部可闻干湿性啰音8例(9.4%)，反复解水样便5例(5.9%)。全部患者均可见口腔黏膜、舌或咽后部白色乳凝块状物覆盖，面积大小不一，舌及咽后部最为常见，不易擦去，强行剥离后局部黏膜潮红、粗糙、可有溢血，疼痛感不明显。患者多有精神萎靡不振、纳呆等情况。术后查白细胞(7～10)×109/L[(7.819±0.672)×109/L]。经抗霉菌治疗后，一般于次日发热开始逐渐消退。治疗后5～10 d口腔黏膜、舌及咽后部白色絮状物消失。84例患者在治疗后7～14 d肺部感染者咳嗽及啰音消失，胸片或CT检查提示肺部絮状物消失；有1例在治疗后60 d症状消失。治疗后4～10 d腹泻完全停止及大便恢复正常。85例(100%)患者均治愈出院。

3 讨 论

3.1 人体霉菌的流行病学 霉菌属于丝状真菌，除了已知的皮肤癣菌和某些致病性双相真菌外，一些与人体共生或腐生的真菌在人体抵抗力低下时或正常的细菌群被抑制或消失后，可繁殖生长成为致病菌，常见的致病霉菌有念珠菌、曲菌、隐球菌及毛霉[1]。Bongomin等[2]在2017年发表的一篇有关霉菌发病的流行病学研究显示，全球患真菌疾病者超过10亿人，其中慢性肺曲霉菌病300万人，艾滋病者合并隐球菌性脑膜炎22万人，念珠菌感染70万人，肺孢子虫肺炎50万人，曲霉菌病25万人，组织胞浆菌病10万人，真菌性哮喘1 000万人，真菌角膜炎100万人，每年有150万人死于真菌疾病。由此可见，霉菌感染是一种常见病、多发病。研究显示，口腔内腭及舌念珠菌感染多见于成年及老年人，但与性别及肤色无关[3]。本研究中霉菌感染的患者大部分为经历重大手术的中老年患者，其感染部位主要为口腔、舌及咽后部等黏膜，少部分发生在呼吸道及消化道。

3.2 霉菌感染的诱发原因 手术、长期大量使用抗生素或化疗，均会造成人体免疫力明显下降，当与人体共生的细菌被消亡时，霉菌会迅速生长。研究显示，免疫功能低下如急性白血病、骨髓增生异常综合征、HIV感染的患者更易患真菌感染[4-5]。由此可见人体免疫力下降是诱发霉菌感染的重要因素。相关研究结果显示，外科病房的念珠菌感染多见于实体瘤、近期手术、深静脉置管及肠内营养等患者[6]。有学者从350例癌症患者口腔中分离出霉菌感染共162例，其中白色念珠菌占50.6%，因此认为口腔不卫生或口腔干燥时是诱发霉菌感染的独立因素，而对高危者可使用阿尼芬净预防霉菌感染[7]。

本研究中，霉菌感染患者均经历了重大手术，如食管癌、肺癌、胃癌、结直肠癌等切除术和门脉高压断流术、颅脑外伤开颅术等，这些手术均具有损伤重、并发症多、术后恢复慢及使用抗生素时间较长的特点[8-10]。由于患者免疫力下降，加上气管插管易致咽喉部和气管的损伤，霉菌则快速繁殖生长，故发生了口腔、肺或消化道等二重感染。

3.3 霉菌感染的临床症状与诊断 有报告显示，侵及肺部的霉菌感染可出现发热、咳嗽及弥漫性肌痛等症状[11]。本研究中，患者口腔黏膜、舌及咽后部出现白色絮状物占100%，低中度热占72.9%，咳嗽及咳脓性痰占37.6%，肺部啰音及胸片或CT检查出现絮状性阴影占9.4%，反复水样便占5.9%。出现下述症状者应考虑为霉菌感染：(1)口腔黏膜、舌及咽后部出现白色絮状物，有义牙及龋齿，并出现精神萎靡及纳呆者；(2)术后5～8 d后无伤口感染但出现持续低中度发热、咳嗽及肺部啰音者，胸片或肺部CT提示肺部絮状阴影，或反复出现水样性腹泻，白细胞数变化不大；(3)术前曾使用过抗生素或术后抗生素应用时间较长者；(4)经抗霉菌治疗后，发热、口腔白色絮状物、腹泻、咳嗽及肺部啰音均消失，精神症状及食欲明显得到改善。

3.4 霉菌感染的处理 一旦考虑霉菌感染，应进行如下处理：(1)停用抗生素，但对于未能排除同时合并细菌感染者则应继续观察使用；(2)随即使用制霉菌素漱口液(生理盐水500 mL+制霉菌素片100万单位)漱口，3～6次/d，可持续6～10 d，直至发热、口腔内白色絮状物完全消失；(3)对于出现肺部霉菌感染者，除了用制霉菌素液漱口外，应同时加用氟康唑200 mg(首次400 mg)，静脉滴注，2次/d，直至咳嗽及肺部阴影消失；(4)对于发生腹泻性二重感染者，除了制霉菌素液漱口外，尚需口服制霉菌素片100万单位，3次/d，直至腹泻情况完全停止。通过上述处理，本研究中霉菌感染患者均获得完全治愈。但对于合并霉菌性肺炎者，应按照细菌性肺炎处理原则，即严格控制补液量及补液速度来避免肺功能不全的发生。我们一般将补液量控制在800～1 000 mL以下，滴速在60滴/min左右。能量不足者应考虑肠内营养。

综上所述，凡经历重大手术的中老年人，尤其是恶性肿瘤者，合并假牙或龋齿，术前用过抗生素或术后使用抗生素时间过长，均可能诱发霉菌感染。口腔黏膜、舌及咽后部有白色絮状物以及出现不明原因的低中度发热是其诊断的主要依据，制霉菌素液漱口或氟康唑静滴是其有效的治疗方法。