右美托咪定用于小儿脸色苍白的原因与预防

周少武 余霞 李淑芬 刘克超 刘宏强 肖航

右美托咪定是选择性α2-肾上腺素受体激动剂，具有镇静作用，用于行全身麻醉的手术患者气管插管和机械通气时的镇静，18岁以下的儿童患者的安全性和有效性尚不明确，对小儿来说是超说明书用法，但右美托咪定用于小儿术前镇静[1-3]，预防小儿术后躁动[4-6]等优点报道层出不穷。作者在研究小容量分次含服右美托咪定用于小儿术前镇静的有效剂量时，发现有部分小儿用药后出现脸色苍白，经过观察分析，可能是右美托咪定导致小儿心率减慢，血压下降，外周血管阻力增加，外周灌注不足的一种表现。为寻求右美托咪定用于小儿出现脸色苍白的原因及预防措施，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经医院伦理委员会批准，选择湖北省孝感市中心医院2018年6—8月行全麻腹腔镜腹股沟斜疝疝囊高位结扎术的患儿40例作为研究对象。其中，男28例，女12例，年龄9个月～5岁，体质量9～20 kg，美国麻醉医师协会（ASA）Ⅰ级，所有患儿无先天性心脏病，无上呼吸道感染，无药物过敏史，身体质量指数（BMI）正常。将所有研究对象随机分为观察组和对照组，每组各20例。观察组中，男15例，女5例；年龄9个月～5岁，平均年龄为（3.40±1.12）岁；BMI为18.6～22.5 kg/m2，平均为（21.84±1.91）kg/m2；对照组中，男13例，女7例，年龄10个月～5岁，平均年龄为（3.80±0.94）岁，BMI为18.5～ 22.6 kg/m2，平均为（22.09±1.69）kg/m2。两组患儿性别、年龄、BMI比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患儿家属均鉴署本研究知情同意书。

1.2 麻醉方法

观察组口内含服右美托咪定前5分钟肌注阿托品注射液（规格：1 mL∶0.5 mg，国药准字H32020166，江苏涟水制药有限公司）0.02 mg/kg，对照组无术前用药。两组患儿术前40分钟均采用小容量分次含服右美托咪定的方法行术前镇静：右美托咪定注射液（商品名：艾贝宁，规格：200 μg∶2 mL，国药准字H20090248，江苏恒瑞医药股份有限公司）不稀释，每次用小匙含服0.1 mL即10 μg，每3分钟1次，不足0.1 mL按1次含服，直至服完，用药剂量均为2.5 μg/kg，所有药液由患儿亲人喂服。两组患儿入室后吸入七氟醚，完全入睡后，建立静脉通路常规补液，监测ECG、HR、NIBP、SPO2。用芬太尼3 μg/kg，丙泊酚2 μg/kg，顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，诱导插管，行压力控制通气，丙泊酚500 mg加瑞芬太尼1 mg配成50 mL混合液维持全麻，给

药速度0.6 mL/（kg·h），术毕拔管送麻醉恢复室（PACU）。在PACU对脸色苍白患儿行动脉血气分析。

1.3 观察指标

记录两组患儿给药前（T0），给药后30分钟（T1），结扎疝囊时（T2），拔管后5分钟（T3），送恢复室后5分钟（T4），各时间点的心率（HR）、收缩压（SBP）、呼吸（RR）、氧饱和度（SpO2）及在麻醉恢复室的脸色变化，脸色由参加本手术的巡回护士判断：正常或苍白。记录脸色苍白患儿动脉血气的动脉血pH值（pH）、动脉血乳酸（Lac）、动脉压碱剩余（BE）值。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验；计数资料以（n，%）表示，当n＜40，或T＜1时，用四格表资料的Fisher确切概率法，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

对照组在T1、T2、T3、T4各时点的HR、SBP低于观察组，差异具有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01），两组患儿RR、SpO2比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

观察组患儿在PACU脸色苍白发生例数为0例，对照组患儿在PACU脸色苍白发生例数8例，两组对比，差异具有统计学意义（P＜0.01），见表2。

8例脸色苍白患儿动脉血气pH、Lac及BE值正常，见表3。

3 讨论

右美托咪定是一种高选择性的α2-受体激动剂，与α2-受体亲和力是可乐定的8倍，具有良好的剂量相关的镇静，镇痛，抗焦虑作用，且无呼吸抑制，血流动力学稳定等特点，其在小儿领域术前镇静，术后预防躁动等有大量的研究[3-4，7]。与其他镇静镇痛药相比右美托咪定对呼吸的影响最小[8]，对循环的影响多表现为心动过缓和低血压，虽然有统计学意义，但未必有临床意义[9]，本研究8例脸色苍白的患儿心率和血压明显低于观察组，但是动脉血气分析PH、Lac和BE均在正常范围内，这一结果与其相符。心动过缓和低血压的发生率为21.4%和18.2%[10]，本研究的发生率明显高于此值，可能与剂量依赖性相关。有研究[8]分析说明右美托咪定用于小儿，临床安全性好，患儿的血压，心率和血氧饱和度基本稳定。李安学等[11]报道右美托咪定滴鼻HR、SBP均在正常范围内，未发生心动过缓和低血压。可见右美托咪定用于小儿对循环的影响国内学者报道比国外学者保守。本研究观察组通过预注阿托品，预防右美托咪定的不良反应：低血压和心动过缓，效果明显。在患儿应用右美托咪定后各时点观察组心率和血压明显高于对照组，没有一例患儿出现脸色苍白的现象。

小儿循环系统特点：虽然小儿的基础心率比成人高，但在副交感兴奋，麻醉药过量，或组织缺氧时均表现为心动过缓，心排血量严重减少，说明小儿心排血量更多依赖心率。右美托咪定可降低交感兴奋，使小儿心率减慢，导致心排血量减少，血压下降，外周灌注不足，这是不是患儿出现脸色苍白的原因呢？8例脸色苍白的患儿动脉血气pH值、Lac和BE均在正常范围内，而动脉血气pH值、Lac和BE是外周灌注不足的敏感指标，这一事实可排除外周灌注不足这一假想。右美托咪定的另一个不良反应：外周血管收缩，外周血管阻力增加[12]，而阿托品可松弛平滑肌，解除血管痉挛，正好对抗这一不良反应。观察组预注阿托品后无一例脸色苍白发生，所以外周血管收缩，外周血管阻力增加，可能是小儿应用右美托咪定后出现脸色苍白的原因。

表1 观察组和对照组各时间点HR、SBP、RR、SPO2的比较（±s）

表1 观察组和对照组各时间点HR、SBP、RR、SPO2的比较（±s）

注：与观察组相同时点比较，aP＜0.01，t值分别为：3.13、2.90、6.24；bP＜0.05，t值为：2.56；cP＜0.05， t值分别为：2.35、2.28、2.45；dP＜0.01，t值为8.04；eP＞0.05

指标 组别 T0 T1 T2 T3 T4 HR（次/min） 观察组 111.6±13.7 107.1±12.0 104.4±11.8 104.5±12.2 100.9±13.1对照组 109.8±8.3 95.9±9.78a 95.7±6.3a 96.1±9.3b 79.3±8.3a SBP（mmHg） 观察组 97.6±4.5 96.3±2.9 95.2±3.5 96.4±2.3 96.4±2.8对照组 97.1±4.1 93.9±3.5c 91.2±7.0c 93.5±4.7c 85.3±5.5d RR（次/min） 观察组 31.5±1.6 30.3±2.3 20.0±0.7 29.3±1.8 28.2±2.1对照组 31.3±2.0 29.8±2.5e 20.0±0.5e 28.5±2.3e 27.9±2.8e SpO2（%） 观察组 98.7±0.4 98.4±0.8 99.0±0.5 98.4±0.4 98.7±0.7对照组 98.9±0.6 98.6±0.7e 98.9±0.4e 98.5±0.5e 98.6±0.6e

表2 两组在PACU发生脸色苍白例数的比较

表3 8例脸色苍白患儿动脉血气PH、Lac及BE值

综上所述，右美托咪定用于小儿出现脸色苍白的原因是右美托咪定的不良反应：右美托咪定导致小儿心率下降，由于小儿的特殊生理，进一步导致血压下降；右美托咪定使小儿外周血管收缩，外周血管阻力增加。本研究更倾向后者。阿托品能提高心率，松弛平滑肌，解除血管痉挛。因此预防右美托咪定用于小儿出现不良反应的措施为小儿应用右美托咪定前肌注阿托品0.02 mg/kg。