Mini-CEX在皮肤科临床实习中的应用价值

杨莹 陈晓红 杨英 晏文 罗丽 胡洁 贾常莎 雷微

迷你临床演练评估（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX），它是美国内科医学会（American board of internal medicine，ABIM）开发、发展的一种评价临床能力的测评工具，由主治医师在门、急诊或病房工作中观察住院医师的临床诊疗工作。其优点是与临床工作同步进行，时间不长，由不同上级医师进行带教评估，操作性强，可以较为真实、全面的反映被评估者的综合能力。Mini-CEX在国外被认为是较好的一种方法，而国内对于其研究和实践还十分有限。在我国，Mini-CEX 量表已被应用于住院医师的教学中[1-6]，很少见应用于实习生在皮肤科临床实践教学的相关报道。鉴于Mini-CEX的众多优越性，本课题通过观察分析Mini-CEX在皮肤科医学实习生临床实践教学的效果，探讨其在皮肤科实习生临床培训中的应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年9月—2018月11月我院皮肤科进行实习美容及临床专业的5年制本科实习生，共26名，均顺利完成测评。155例患者为同期我科门诊或病房内随机选取。

1.2 方法

4名评估者为我科经过专业培训的高年资住院医师或主治医生，均接受Mini-CEX量表评估的培训，充分评估带教教师间的掌握标准是否一致，从而保证每次测评结果的可靠性以减少教师间的评估差异，研究者制定针对皮肤科临床能力评估的Mini-CEX量表。（1）问诊能力。此项目主要从以下方面考察实习生：能否自我介绍、向患者说明采集病史的目的、尽可能鼓励患者自己陈述病史，采用常人易懂的词语，避免医学术语，能耐心倾听与疾病相关的正确而足够的信息、适时整理并摘录病史、并对患者的眼神、言语和肢体语言做出恰当的交流。（2）查体能力。此项目主要从以下方面考察实习生：告知患者所做检查的目的并有效合理安排检查顺序、手卫生及准备体检工具、检查全面不遗漏重要项目、保护患者隐私、检查的手法和顺序是否正确、能否适当审慎地处理患者的不适。（3）临床诊断。主要考查实习生能否结合病史、体格检查的资料进行分析而得出初步的诊断，具备一定鉴别能力，能和易混淆疾病进行鉴别。（4）治疗方案。主要考查实习生能否给予患者适当的处置和诊治步骤，所提出的诊疗方案合理可行。（5）操作能力。主要考察实习生对一般技能操作的掌握情况，能否规范完成。（6）沟通能力。此项目主要从以下方面考察实习生：态度和蔼、具有同情心、能建立良好的医患关系并得到患者的信任、为患者解释检查或处置的基本原因并能解释检查结果的临床意义、能进行健康宣教。（7）整体评价。此项目主要从以下方面考察实习生：处置的优先顺序是否合理、时间控制是否合理、有一定经验并具备初步的判断能力、整理效率较高。从以上7个方面对实习生的核心能力进行评估。评分采用3等级、9分制，1～3分为“不合格”，4～6分为“合格”，7～9分为“优秀”。评估者为我院皮肤科带教老师（高年资住院医师或主治医生），每次评估由1～2名教师参加，随机挑选本院皮肤科就诊的155例患者。评估时间为15～25 min，现场反馈时间为10 min，每位实习生在我科实习期间至少接受4次以上测评，每次测评后，带教医师现场对实习生的表现提出意见，及时进行反馈，并记录所用时间。对比实习前和实习后各项目的得分情况。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件分析，计量资料采用（均数±标准差）表示，两组间比较采用独立样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

本研究共完成评估155人次，平均每人接受（5.96±0.56）次测评。测评在15～25 min内完成，平均用时（20.36±3.45）min。带教老师现场对实习生进行面对面的反馈，反馈平均用时（8.26±1.58）min。整个评估过程完成率100%。

2.2 实习期间出科、入科Mini-CEX量表评估的得分情况分析

由表1可见，实习生在皮肤科实习入科在问诊能力、操作能力差异较大。 经迷你临床评估，带教老师对学生进行有针对性的指导培训，对各自相对薄弱的环节进行重点练习。出科时实习生各项能力均有所提高。入科和出科Mini-CEX的得分比较，差异具有统计学意义（P＜0.01）。

表1 实习期间初期、末期Mini-CEX量表评估的得分比较

3 讨论

皮肤科病种复杂繁多，学习起来比较单一枯燥、不容易辨别，专业性极强。临床实习是医学生临床工作开始的重要阶段，是高等医学教育的关键环节。Mini-CEX的前身CEX（clinical examination exercise，CEX）是一种传统的练习和考核方式，其耗时长，评判尺度不尽相同，不适合临床推广。1995年Norcini等人将CEX发展为Mini-CEX，研究显示在本科生中实施 Mini-CEX，发现教师的状态、患者性别等多方面会影响其临床效果，但仍有很高的可行性，在55种直接观察和评估实习生临床技能的方法中，Mini-CEX得到的效果较好。Mini-CEX主要评测以下7项核心能力：（1）医疗面谈技能；（2）体格检查技能；（3）专业态度；（4）临床判断；（5）沟通技巧；（6）组织效能；（7）整体临床能力。目前欧美国家、中国台湾、复旦大学附属华山医院、哈尔滨医科大学第一临床医学院等先后将Mini-CEX应用于临床医学生的考评和教学中[7]。

传统的考核方法固定、死板，缺乏对医学人文精神的关注和测评，没有实时的反馈机制导致学生不能及时的知道自己的不足，造成学生思维和学习的被动，不利于全面、有效的提高学生的素质。Mini-CEX通过受试者与患者面对面的沟通，临床教师在旁现场指导，评估针对的是真实的患者，在平常熟悉的工作环境中进行，提高了医患沟通能力，加强对患者的人文关怀，这样测评得出的结果更能客观、真实的反映实习生的临床能力。对皮肤科实习医学生在医患沟通、人文关怀、临床技能、专业知识等综合素养的培养及提高具有重要意义。在临床教学中，很少有带教老师直接观察实习生在临床工作中的整个过程，而要真实客观评价医学生的基本素质最好能在病房或实践中完成 。有报道27%的医学院系毕业生从未在完整的病史采集或体格检查过程中被主治医师评价过，不能做到在临床实践中及时、面对面的反馈。结合国内外使用Mini-CEX量表评估的经验[8-12]，将Mini-CEX量表用于皮肤科临床实习的培训中，从本组研究结果中可以看到，26名实习生入科时在问诊能力及操作能力上差距比较大，在皮肤科实习之前通过Mini-CEX测评方法，对每一位实习生进行测评，使得带教老师能针对性的了解实习生的临床能力，从而进一步针对每个学生的不同特点，拟定不同的、个体化的带教方案，比如我们针对问诊能力及操作能力较差的实习生，重点加强其专业知识训练及临床技能操作的培训，这样做到了有的放矢、有针对性，从末期测评的结果可以看到，各项得分都有所提高，达到了预期效果，对培养实习生的临床综合素质的提升有很大作用，真正做到教学相长，值得在皮肤科临床带教中推广。但是，任何一种新型的教学方法都不是完美无缺的，Mini-CEX目前存在的问题是，临床教师评估标准可能主观性较强，在客观上不一致，每个考官的评判尺度差别比较大。教师要花费较多的时间去设计严谨的案例，又要忙于临床一线工作，增大了带教教师的工作量，考核教师就会感到疲劳，必然影响考核成绩的客观性。

总之，Mini-CEX在国外被认为是较好的一种方法，而国内对于其研究和实践还十分有限，本课题结束时实习同学认为该方法对自己帮助很大，各带教老师也都认为本次26名实习生的各项临床能力均有不同程度的提高。我们也希望通过大家的不断努力，为进一步改进、提高临床教学质量贡献自己的微薄之力。