院前肢体结扎对毒蛇咬伤后凝血功能的影响

陈辉

毒蛇咬伤是一种常见急症，其致死率致残率较高。但在很多国家和地区毒蛇咬伤容易被忽略。我国每年被毒蛇咬伤人数众多，大多毒蛇咬伤患者发生于山林或者郊外，那么被毒蛇咬伤后院前急救处理就显得尤为重要。目前院前急救处理中是否要进行肢体近端结扎颇有争论，多数医务人员倾向于伤后结扎的观点，部分医务人员甚至认为“一旦结扎带放松，蛇毒就会攻心”。但一些患者因结扎过紧和结扎时间过长导致肢体缺血坏死[1-3]，甚至被截肢而残疾或者死亡[4]。本研究收集大量毒蛇咬伤病例，探讨患者院前肢体结扎对治疗过程中机体凝血功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本科室2015年6月—2017年9月治疗毒蛇咬伤935例，其中出现凝血功能异常203例，男性126例，女性77例；年龄15～71岁，平均（35.3±12.6）岁。按院前急救措施1中肢体有无结扎分为结扎组113例，男性85例，女性28例。平均年龄（34.6±10.5）岁。未结扎组90例，男性41例，女性49例。平均年龄（32.6±11.2）岁。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：（1）伤后48 h内入院；（2）明确毒蛇咬伤。排除标准：（1）存在先天性凝血功能障碍者；（2）肝功能原发性损害或者长期酗酒者；（3）发病前6个月内曾服用过抗凝药物治疗；（4）临床观察中怀疑或确定凝血指标异常与蛇咬伤以外的其他原因引起；（5）对某项治疗措施出现严重过敏反应或其他不良反应者。

1.3 病情分型

采用1973年全国蛇伤会议制定的毒蛇咬伤病情分型标准。该标准将蛇伤病情划分为：轻型、中型、重型、危型：（1）凡毒蛇咬伤后仅有局部症状或者一般的全身反应为轻型；（2）凡局部症状明显，并出现全身中毒典型症状或者体征者为中型；（3）凡局部症状明显，并出现全身中毒严重的典型症状或者体征者为重型；（4）局部症状明显，伴心、肺、肾衰竭者为危型。本研究危症病例极少，故将危症纳入重症统计。

1.4 检查方法

采用Sysmex CA-1500全自动血栓/止血分析仪进行凝血功能的检查。共四项指标：凝血酶原时间（PT，参考范围9.20～15.00 s），活化部分凝血酶时间（APTT，参考范围21.00～37.00 s），凝血酶时间（TT，参考范围10.00～20.00 s），纤维蛋白原（Fib，参考范围2.00～4.00 g/L）。患者就诊后在治疗前30 min内抽血检测凝血四项；然后根据患者病情，在治疗后第1、3天等时段抽空腹血送检。检测指标中PT、APTT和TT指标极高（＞100 s）时，按100 s计算，Fib极低检测不到时按0.00 g/L计算。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据处理分析，组间各项凝血指标比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前两组凝血功能比较

治疗前两组患者四项凝血指标比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 治疗后第1天两组各项凝血功能比较

治疗后第1天两组PT、APTT、TT指标比较差异无统计学意义（P＞0.05），Fib比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 治疗后第3天两组各项凝血功能指标比较

治疗后第3天两组各项凝血功能指标比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

3 讨论

毒蛇咬伤在湘中地区多发，蛇毒分为神经毒素、血循环毒素及混合毒素，其中血循环毒素及混合毒素能引发患者凝血功能异常，重症可出现类DIC表现[5-7]。近2年来本科室收治的蝮蛇、五步蛇、烙铁头蛇、竹叶青蛇咬伤者占全部毒蛇咬伤患者中的78.6%。蝮蛇是一种混合毒素，五步蛇、烙铁头蛇、竹叶青蛇主要以血循环毒为主，都可以引起凝血功能异常[8-9]。本文观察凝血功能的指标来判断毒蛇咬伤后院前肢体结扎与否对治疗疗效的作用。院前急救措施行肢体近心端结扎的目的是阻断毒素入血，但是结扎工具的选择、结扎时间、结扎压力很多都无法把握，从而达不到阻断作用。从本文的结果得出，结扎组与未结扎组比较院前结扎对毒蛇咬伤治疗过程中凝血功能的恢复无显著意义。

一般情况下，血管通常通过的分子量为4 000～5 000左右，而血循毒的蛋白分子量较大（2～10万）[10]，故血循毒素不易经血管吸收，主要经淋巴回流[11]。由于肢体结扎可以阻断浅静脉和淋巴的回流，使血管的通透性发生改变，从而使某些大分子的毒素进入血管吸收；其次，浅静脉及淋巴管回流受阻淤血，机体会代偿加速侧支循环，交通支开放，血液由浅静脉交通支流入深静脉及体循环。这样反而加速了蛇毒毒素的吸收扩散。

表1 治疗前4项凝血功能指标比较（±s）

表1 治疗前4项凝血功能指标比较（±s）

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表2 治疗后第1天各项凝血功能指标比较（±s）

表2 治疗后第1天各项凝血功能指标比较（±s）

组别 人数 PT（s） APTT（s） TT（s） Fib（g/L）结扎组未结扎组t值P值113 90--26．10±4．33 23．10±4．99 0．409＞ 0．05 44．00±3．61 42．60±3．18 1．456＞ 0．05 31．50±2．37 29．30±1．35 1．241＞ 0．05 1．02±0．22 0．79±0．33 5．679＜ 0．05

表3 治疗后第3天各项凝血功能指标比较（±s）

表3 治疗后第3天各项凝血功能指标比较（±s）

组别 人数 PT（s） APTT（s） TT（s） Fib（g/L）结扎组未结扎组t值P值113 90--19．00±2．78 18．80±1．95 0．573＞ 0．05 31．90±4．35 33．50±5．37-1．156＞ 0．05 18．60±2．62 19．80±2．56-0．733＞ 0．05 2．25±0．47 2．13±0．39-0．051＞ 0．05

大部分被毒蛇咬伤的患者行院前肢体结扎后来医院，发现就使用细绳进行绑扎，对绑扎的压力无法把控，时间不能掌握，局部结扎过紧过久，造成远端组织缺血缺氧，引起细胞变性坏死，同时局部因蛇毒滞留，局部中毒症状更加严重。凝血毒素的作用及局部淤血，血栓形成，从而加速局部坏死溃疡的发生。

因此，被毒蛇咬伤后，院前可以首先对伤口采用不同的方法进行处理，使大部分蛇毒排出体外和局部破坏，这对毒蛇咬伤的治疗和预后极为重要[12]，院前肢体结扎不是早期治疗的主要手段。