从《黄帝内经》痰瘀理论探讨葛根、川芎、石菖蒲药组的脉证规律及临床应用*

张会择 余宗明 傅勤为 应荣涛 赖 宇

《灵枢·百病始生》云:“汁沫与血相抟，则并合凝聚不得散”[1]，表明津液与血液可相互凝聚。若禀赋素弱，肺脾肾虚，津聚为痰，痰阻气机，血停为瘀；或病程已久，正气虚弱，邪气日盛，由经入络，络脉细小，血易为瘀，瘀血阻滞，气行不畅，津凝为痰。因此，痰瘀在病理上相互影响，且痰浊与瘀血均为阴浊之邪，黏滞胶着，易于搏结，缠绵难解。凝结之痰瘀易随上逆之气行至上部，痹阻脑络及上肢。痰瘀互结证为脑络病证及上肢痹证的常见证型，笔者侍诊于成都中医药大学赖宇老师时，常见其选用葛根、川芎、石菖蒲药组治疗此类病证，收效满意。现通过归纳葛根、川芎与石菖蒲的性味功效，分析此药组的配伍意义，提出运用该药组的关键脉象，并结合验案介绍相关临床经验，以供读者探讨和交流。

1 葛根、川芎、石菖蒲药组

1.1 葛根葛根味辛而行气活血，可舒筋活络，宣痹除滞，《神农本草经》谓其主“诸痹”；味甘而补阴化津，可“治消渴”[2]。因此，葛根为功兼补泻之药，既舒筋活络以祛邪，又起阴生津以扶正。且入脾胃经，鼓舞脾胃清阳之气，津随气升，此即《神农本草经》所言“起阴气”[2]。其作用趋势为升浮，可引药上行，通过配伍川芎等药使药力作用于上部经脉，直达肩背巅顶[3]。

1.2 川芎川芎味辛，活血化瘀以通经除痹，且升散祛风，性温而宣通阳气，《神农本草经》记载其“主中风入脑头痛，寒痹筋挛缓急”[2]。且辛散行气解郁，为“血中气药”，气畅亦可助消血瘀。其性辛散而活血行气祛风，专擅走窜，既上走头面而改善脑络血运以止头痛，又旁达四肢促进肢体血脉畅通以治痹证。

1.3 石菖蒲《神农本草经》谓石菖蒲“治风寒湿痹”[2]，《本草纲目》称其“能治一切诸风，手足顽痹”[4]，《本草从新》亦记载其“去湿除风，逐痰消积”[5]，因此石菖蒲可祛风散寒，辛温涤痰，既祛上部脉络老顽之痰以舒经缓急，缓解痹证疼痛麻木；又豁脑窍之痰以开通头面诸窍，即《神农本草经》所言“通九窍，明耳目，出音声”[2]。其亦芳香化湿，和胃运脾，既杜生痰之源，又化生气血以顾护后天。《神农本草经》称其“开心孔，补五脏”[2]，可益智宁心以安神定志，从而改善不寐、多梦、嗜睡等神志不安的病证。

1.4 配伍意义葛根辛甘而平，川芎辛温，石菖蒲辛苦温，三药皆味辛，辛能散能行，以活血祛瘀、化痰通络。葛根通经活络，川芎活血化瘀，川芎配葛根，活血化瘀，生津通脉[6]。二药并用，瘀祛络通，起到活血通脉之效，并引药上行。葛根通经络，石菖蒲化痰浊，合而用之，则化痰通络之力大增，是治痰阻经络的常用组合。三药中葛根为主药，川芎与石菖蒲为辅助药，葛根与川芎、石菖蒲均为相使关系，后两者可增强葛根通络之效。川芎与石菖蒲均辛香走窜，川芎祛络中之瘀，石菖蒲豁络中之痰，二者针对痰瘀痹阻的关键病机。且津血同源，病理上因瘀致痰、因痰致瘀，而活血可助涤痰，痰化可助祛瘀，合用则化痰祛瘀之功倍增。《神农本草经》谓三药皆主“痹”，三药虽均可开经络之痹阻，但各有所长。赖老师认为，葛根善于通络，川芎长于活血，石菖蒲专擅化痰，三药合用，优势互补而协同增效，共奏通经活络，祛瘀化痰之功，适用于上焦痰瘀互结，气血痹阻证。

2 临床适应证

“汁沫与血相抟”揭示痰瘀易于互结，《黄帝内经》亦有相关理论表明痰瘀多痹阻于人体上部。《素问·玉机真脏论》曰:“是故风者百病之长也”[7]，《素问·太阴阳明论》亦曰:“故伤于风者，上先受之”[7]，风性轻扬升散，为诸病因之先导，易兼夹诸邪，且风为阳邪，易扰上位，若夹寒邪，凝聚停滞，导致上部经气壅塞，脑络及上肢津血运行不畅，津凝血停，而为痰瘀互结，痹阻上焦。《素问·举痛论》亦云:“怒则气上”[7]，情志刺激，大怒伤肝，气逆于上，已成之痰瘀随上逆之气痹阻于脑络及上肢。因此外感或内伤等因素皆可使上部产生痰瘀互结，气血痹阻的病理状态。临床上脑络及上肢病证除肝肾亏虚、气血不足等因素外，痰瘀互结，痹阻经脉亦为其关键病理机制。

且痰瘀与上焦二脏甚为密切，心肺位居上焦，心主血脉，肺主行水，心肺协调，津血畅通。心肺失和，心脉痹阻，肺失宣降，津血不利，且中焦脾运失健，下焦肾失气化，津聚为痰，血凝成瘀，痰瘀互结，若阻痹脑络，则发为头痛、眩晕。耳络不畅，清阳不达，则为耳鸣、耳聋。阻痹颈项肩背，则为项背疼痛、手臂麻木等病证。头痛、眩晕、耳鸣、颈项痛等上焦病证中，关键病机是痰瘀互结，痹阻经脉，不通则痛。经络阻滞，气血不畅，难至末梢，失于濡养，不荣则痛。所以此类病证往往虚实夹杂，病程较长，病情复杂。赖老师认为，凡上焦痰瘀互结，气血痹阻之见证，但见寸脉弦滑而涩之征象，均可选用葛根、川芎、石菖蒲药组进行化裁，且疗效确切。

3 病案举隅

3.1 病案1李某，女，51岁。2017年10月31日初诊。自述头晕，入睡困难，且常感腰痛，平素情绪急躁，口苦，舌质红、苔黄腻，寸脉弦细而按之涩，右尺偏弱，左尺略滑。证属肾虚肝郁，痰瘀阻滞，气血不达，脑络失养。处方：柴胡20 g,生黄芩7.5 g,葛根30 g,川芎10 g,石菖蒲10 g,茵陈20 g,枳实15 g,山萸肉15 g。6剂，每日1剂，水煎服。方中柴芩疏肝郁，山萸肉补肝肾；葛根、川芎、石菖蒲通经活血化痰；茵陈利湿浊；枳实行气助消痰瘀。复诊自述头晕明显减轻，故守方加减，2周而愈。

3.2 病案2梅某，女，42岁。2017年11月1日初诊。自述肩痛1月，西医院诊断为“肩周炎”，经成都各大医院针灸科及中医科治疗，疗效甚微。现症见肩关节疼痛且活动受限，遇寒加重，畏寒明显，无汗出，多梦，常觉乏力，舌质紫，舌苔白腻，脉寸关浮滑而尺弱，按之紧涩。证属外寒夹痰瘀痹阻经脉，故以葛根汤加味以涤痰祛瘀，通经散寒止痛。处方：生麻黄15 g,葛根20 g,桂枝10 g,赤芍10 g,生甘草10 g,生姜10 g,大枣10 g,山萸肉20 g,川芎15 g,石菖蒲10 g,生黄芪30 g。4剂，每日1剂，水煎服。其中麻黄、桂枝散表寒；赤芍、甘草酸甘化阴，以舒筋解痉止痛；姜枣调补中焦；葛根、川芎、石菖蒲化痰祛瘀；山萸肉补肝肾；生黄芪益气通阳，散邪行痹。复诊，自述肩痛缓解明显，脉转弦细而涩，以柴胡剂善后，1月病愈。

按：两案皆见寸脉弦滑而涩，此示痰瘀互结，痹阻上焦之证，为选用此药组之关键。且病程皆久，虚实夹杂，治法皆攻补兼施。

4 讨论

董西园于《医级》中强调痰瘀在痹证病理过程中的重要性，指出：“痹非三气，患在瘀痰。”[8]痰瘀均有形属阴，同气相求，胶固搏结，二者“相抟”，以致“并合凝聚不得散”，随气流行，脏腑经络，无处不至，且加之风寒湿邪，杂合而至，加重经脉气血涩滞状态，易致相应部位经脉痹阻而出现各类病证。现代人肥甘厚腻的饮食结构与沉重的工作压力导致痰湿及气郁体质日渐增多，加之劳倦内伤、外邪等因素，易致气血津液运行失常，津凝血停，胶结难解，而为痰瘀互结。其中，痰瘀痹阻上焦经络是脑络病证及上肢经脉痹证的关键病机。因此通络、祛瘀、化痰三法应贯穿此类病证治疗的全过程，而葛根、川芎、石菖蒲药组则据此而设。此药组功能通经活络，祛瘀化痰，且药专力宏，可解痰瘀“并合凝聚不得散”之病理状态，使津血由“相抟”恢复为流畅周身之态，则病痛自除。该药组配伍精当，疗效确切，较好地体现了中医简、便、廉、验之优势。葛根药食同源，药效确切且药性平和，用量宜大，而川芎与石菖蒲均辛温香燥，用量宜小，剂量以3∶1∶1最宜。但亦应综合患者体质、病情等因素考虑剂量。同时，本药组辛易耗气，不宜久服，应中病即止。

总之，对于头痛、眩晕、耳鸣、耳聋等脑络病证及肩周炎、颈椎病等上部肢体痹证，但见寸脉弦滑而涩，则可选用此药组，望同道在临证时加以借鉴。