王明福主任医师苓桂术甘汤治疗呼吸疑难病经验

何昌生 赵海燕

王明福为北京市密云区中医医院主任医师，从事中医内科临床40余年，在治疗呼吸系统疑难疾病中积累了丰富的经验。国家中医药管理局2015年全国基层名老中医药专家传承工作室建设项目专家、北京中医药大学首批临床特聘专家，第四批北京市级老中医药专家学术经验继承工作指导老师，北京市中医药传承“双百工程”指导老师。

王师门诊中有很多年老体弱的慢性咳喘难治患者，认为有脾肺气虚、寒饮内停之证，应用加味苓桂术甘汤治疗，收效良好，笔者有幸跟师随诊，现举王师6则医案介绍如下。

1 病案举隅

1.1 急性支气管炎患者罗某，女性，42岁，已婚，职员。初诊日期：2011年8月15日。主诉：咳嗽1月余，加重1周。现病史：患者咳嗽1月，因肺炎住院治疗好转出院，近1周受凉后咳嗽加重，自服止咳药无好转，故来诊，刻下症见：咳嗽重浊，痰多壅盛，色白而稀，喉间痰声漉漉，胸闷纳呆，精神倦怠，乏力，平素怯冷怯热，口不干，胃胀嗳气，大便成形，但不规律，小便基本正常，双上肢皮肤起痒疹，呈条状分布，舌尖微红，苔薄白腻，脉沉细滑数。既往史：有肺炎、反流性食管炎1月余，住院治疗好转出院。中医诊断：咳嗽病，痰湿蕴肺证。治法：健脾燥湿，化痰止咳。方选加味苓桂术甘汤。处方：生黄芪15 g，党参10 g，茯苓10 g，橘红10 g，甘草6 g，白术10 g，清半夏10 g，桂枝10 g，桔梗6 g，当归15 g，百部10 g，细辛3 g，白芍15 g，干姜5 g，旋覆花10 g，香橼12 g，防风10 g。7剂，水煎服。咳乃平，二诊以六君子丸调理。

按：咳嗽由于病因和机体反应性的不同，则出现相应的症状和特征。外感引起的咳嗽、咯痰大多伴有发热、头痛、恶寒等，起病较急，病程较短；内伤所致咳嗽，一般无外感症状，起病缓慢，病程较长，常伴有脏腑功能失调的证候表现。总之，咳嗽与外邪及脏腑功能失调都有关。即一是外感六淫之邪；二是脏腑之病气，均可引起肺气不清失于宣肃，迫气上逆而作咳。论治法外感以祛邪宣肺为主，内伤以调理脏腑、气血为主。在临床上，老慢支、肺心病引起的咳嗽很常见，多经过抗生素叠加使用后仍不解，改投中医。咳嗽是因外感六淫，或者脏腑内伤，影响于肺所致有声有痰之证。见《素问病机气宜保命集》云：“咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也；嗽是无声而有痰，脾湿动而为痰也。咳嗽谓有痰而有声，盖因伤于肺气动于脾湿，咳而为嗽也”。因外邪犯肺，或脏腑内伤，累及于肺所致。《医学三字经·咳嗽》曰：“咳嗽不止于肺，而亦不离于肺也”。本案是因脏腑内伤，影响于肺所致有声有痰之证。辨证属于内伤咳嗽之痰湿蕴肺，以调理脏腑、气血为主。落实在脾虚，固脾胃本，治法健脾燥湿，兼顾理肺气治标，化痰止咳。“损其肺者，益其气”，故方以苓桂术甘汤加减，培土生金，疗效满意。

1.2 过敏性鼻炎患者郑某，女，汉族，65岁，退休。初诊日期：2017年4月20日。主诉：鼻痒喷嚏清涕3年余。现病史：患者3年前无明显诱因出现鼻痒、喷嚏、清涕，反复发作，发作亦无诱因，今日来诊。刻下症见：鼻痒、喷嚏、清涕，阵发耳鸣，口不干，纳可，睡眠浅，易醒，大便不规律，排出不畅，1～2日一行，尿正常，双小腿皮肤起疹瘙痒，无红肿，查舌有裂纹，舌色暗，苔白根腻。脉沉细。既往史：双小腿慢性皮疹病史。否认其他病史。辅助检查：血常规、胸片未见明显异常。中医诊断：鼻鼽病；肺脾气虚，风寒犯肺。西医诊断：过敏性鼻炎。辨证分析：患者年过六旬，脏腑功能渐衰，肺气虚弱，卫表不固，风寒之邪乘虚而入，犯及鼻窍，遂致鼻痒喷嚏；后天脾胃功能衰弱，气血生化乏源，气虚推动无力，故大便不畅；脾不升清，清窍失养，故耳鸣。观舌脉症，辨证为肺脾气虚，风寒犯肺。治法：补益脾肺，祛风散寒。方选鼻鼽散加减。处方：党参30 g，茯苓30 g，炒白术30 g，桂枝10 g，白芍30 g，细辛3 g，炙麻黄8 g，辛夷10 g，苍耳子12 g，防风10 g，炙甘草8 g，生姜3片，大枣10 g，木香10 g，焦槟榔10 g，生薏苡仁15 g，地肤子15 g，白鲜皮10 g。7剂。二诊：2017年4月27日。患者鼻痒、喷嚏等症状大减，有时泛酸，大便有时不成形，日1次，失眠。舌有裂纹，舌色淡红，舌苔薄白根腻，脉沉滑细。辅助检查：过敏原检查提示尘螨过敏。患者用药后肺脾之气渐复，在表之邪得祛，故鼻症状大减，观其舌淡红，苔薄白根腻，脉沉细滑，目前辨证仍为肺脾气虚。患者失眠，加炒酸枣仁养肝安神；泛酸，加瓦楞子制酸。处方：上方加瓦楞子15 g，炒酸枣仁30 g，7剂。嘱：适当锻炼，饮食清淡，避生冷。继续以上方为基础调治巩固半年，未再发作。

按：本例过敏性鼻炎，辨证为肺脾气虚，风寒犯肺，治宜培土温金、祛风散寒。方用鼻鼽散加减。方中四君子汤补益脾肺，桂枝汤以祛除在卫之邪气，固护营阴；加炙麻黄、辛夷、苍耳子、防风、细辛以散风寒、通鼻窍，大便不畅，故加木香、焦槟榔以行胃肠气滞；双小腿皮疹瘙痒，加薏苡仁、地肤子、白鲜皮以祛风除湿止痒。王师临证常用加味苓桂术甘汤加减治疗慢性咳喘病，症见：久病咳喘，咯白痰，兼见气短倦怠乏力，小便清长，大便黏滞不爽，舌苔白腻或白滑，脉弦滑或沉滑者。本案鼻痒喷嚏清涕，病位在鼻，属肺系疾患；流清涕，苔白腻，脉沉细滑，与上述症状脉症相符，辨证为肺脾气虚，故其中亦含有加味苓桂术甘汤以培土温金，疗效明显。因此提示加味苓桂术甘汤并不限于治疗慢性咳喘病，对于过敏性鼻炎，辨证属肺脾气虚者，亦可加减应用。鼻鼽病也属现代疑难病之一，虽然属于小病，但病人也十分痛苦。临床有一部分人表现为肺脾气虚，用加味苓桂术甘汤确实有效，此属异病同治，因为身体的本质表现了相当的一致性，还是那句话，辨证论治是我们的看家本领。

1.3 季节性咳嗽患者李某，男，59岁，汉族，工人。初诊日期：2016年10月10日。主诉：季节性咳嗽13年，加重1周。现病史：患者13年前每年入秋10月份左右无明显诱因开始咳嗽，过季节则症状消失，一如常人，曾经中西药治疗。1周前症状加重，刻下症见：干咳无痰，夜间明显，睡眠尚安，咽干，鼻腔干燥，口干不明显，口腔溃疡，纳可，二便调。既往史：2016年5月24日在北京某三甲医院确诊冠心病，慢性浅表性胃炎。2016年6月21日北京三甲医院以腰椎骨关节病，颈椎病，前列腺增生收住院治疗，具体用药不详。查体：望诊：口腔咽腭弓有高粱粒大小溃疡，扁桃体不大。胸廓两侧对称，无桶状胸。叩诊双肺清音，听诊：双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音。心率：82次/min，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。舌淡红，舌下络脉郁滞，苔白腻，脉沉细弦滑。辅助检查：胸X片：未见明显异常。血常规：正常。肺功能：呼气中期流速降低，提示小气道功能障碍，弥散功能正常。过敏原检测正常。24小时动态心电图：窦性心律，偶发室上性期前收缩。血生化：正常。甲状腺功能：正常。中医诊断：咳嗽，温燥伤肺；西医诊断：1)咳嗽待查，2)慢性咽炎，3)口腔溃疡，4)冠心病。辨证分析：每年十月正是深秋之时发作，然秋季对应人体的脏腑为肺脏，肺属上焦，为五脏之华盖，其上连气道喉咙，开窍于鼻，外合皮毛，直接接触自然之气，而肺脏本身，主气，司呼吸，朝百脉，主宣发，主肃降，二者协调，肺气出入通畅，呼吸均匀。又肺为娇脏，不耐寒热。秋禀燥金之气，秋燥犯肺则肺宣肃失常，气机上逆而出现咳嗽。治法：轻宣燥热，润肺止咳。方选桑杏汤加减。处方：桑白皮10 g，沙参30 g，麦冬10 g，枳壳12 g，炙枇杷叶15 g，杏仁10 g，白前12 g，前胡12 g，太子参30 g，蝉蜕6 g，黄连6 g，淡竹叶15 g，射干10 g，茵陈20 g，川贝母6 g，当归15 g，白芍15 g。7剂。注意事项：清淡饮食，忌食辛辣厚味。避免接触粉尘，细小颗粒物的吸入。二诊：2016年10月17日。经治疗患者右侧咽腭弓溃疡已愈，晚上阵咳，咯少量白黏痰，不易咳出，舌淡红，苔白腻，脉沉弦滑。选方：过敏煎合定喘汤加减。处方：柴胡10 g，黄芩10 g，防风10 g，乌梅10 g，赤芍、白芍各15 g，甘草5 g，炙麻黄6 g，杏仁10 g，石韦15 g，白果10 g，当归15 g，紫苏子10 g， 7剂。三诊：2016年10月24日。患者晚上阵咳略减，仍咯少量白黏痰，不易咳出，舌淡红，苔白腻，脉沉弦滑。进一步分析此病例，每次发作皆为每年的10月左右，寒露、霜降两个节气之后即为立冬，此时虽肺脏当令，然亦是肺肾交接之前奏，此时寒气渐重，此时咳嗽发作，说明感受寒邪是诱因。患者有冠心病及慢性浅表性胃炎病史，其脾胃，心肺功能都已受损，故脾肺之气不足是本病之病理基础，脾-肺为母病及子，脾-心为子病及母。脾气不足，健运失司，则湿滞而为痰为饮。而痰饮随气升降，无处不到，上凌心肺，则致心悸，短气而咳；舌苔白腻，脉沉弦，皆为痰饮内停之证。故治法改为培土温金、化痰止咳，方选加味苓桂术甘汤。处方：生黄芪15 g，白术10 g，党参15 g，茯苓15 g，甘草6 g，清半夏10 g，橘红10 g，桂枝10 g，干姜6 g，细辛3 g，当归15 g，白芍15 g，桔梗6 g，百部12 g。7剂。四诊：2016年10月31日。患者咳嗽大减，咯少量白黏痰，易咳出，乏力好转，咽干痛，舌淡红，苔白，脉沉弦滑。处方：效不更方，上方加金银花15 g，锦灯笼10 g，7剂。五诊：2016年11月7日。患者咳嗽已愈，偶有少量白黏痰，易咳出，咽中不利，舌淡红，苔白，脉沉弦滑。处方：上方加紫苏子10 g，射干10 g，7剂。六诊：2016年11月14日。患者咳嗽，咯痰已消失，舌淡红，苔白，脉沉弦滑。上方继续服用7剂，巩固疗效。

按：首诊其发病季节为秋季，易感温燥之气，伤于肺卫，燥气伤肺，耗津灼液，肺失清肃，故干咳，无痰。此乃温燥为患，肺津已伤，当以清宣燥热，润肺止咳。选方桑杏汤加减。二诊，首诊治以清宣燥热，润肺止咳的桑杏汤加减治疗，效果不佳。肺属上焦，为五脏之华盖，肺为娇脏，不耐寒热，而风邪是本病发生发展的主要致病因素。风邪犯肺则肺宣肃失常，气机上逆而出现咳嗽，晚上阵咳，咯少量白黏痰，不易咳出。故以风邪论治，辨证以风邪犯肺，治疗以过敏煎合定喘汤加减。三诊，咳嗽无进退，进一步分析，每次发作皆为每年的10月左右，寒露、霜降两个节气之后即为立冬，此时虽肺脏当令，亦是肺肾交接之前奏，此时寒气渐重。且患者有冠心病及慢性浅表性胃炎病史，其脾胃、心肺功能已经受损，故脾肺之气不足是本病之病理基础，脾-肺为母病及子，脾-心为子病及母。而患者出现咳嗽之症，系为脾气不足，健运失司，则湿滞而为痰为饮，上凌心肺，则致心悸，短气而咳，舌苔白腻，脉沉细，皆为脾肺气虚、痰饮内停之证，故以补肺健脾、温化痰饮为法。四诊，咳嗽大减，说明辨证准确，法因证立，方药得当。五诊：效不更方，其咽干痛加金银花、锦灯笼清热利咽。方中立茯苓为君药，有益脾助阳，淡渗利窍，除湿化痰，降浊生新之功。其淡渗利湿之功，与甘温化阳之力，能把胃脘部的痰饮水邪化为温暖水液，在脾气升清，肺气肃降，三焦气化等作用下，下输膀胱，经膀胱气化，将胞中陈旧积垢和湿热从小便出。方中立桂枝为臣药。因桂枝的甘温化阳之力，能升能降，能阴能阳的双向作用，及温阳化气，温通血脉，调和气血等功效，在方中起主导作用。白术为方中臣药，借其苦能燥湿，甘温能温补脾胃，又能温通中州血脉，运化痰饮水湿，甘草在方中为使药，以其甘缓之力制茯苓淡渗不过，以其清泻之力，缓桂枝的辛温之热，以升浮施降之功，缓解白术的壅滞之性。四味药配伍，温阳化饮，健脾利湿。仍咽中不利，加射干、紫苏子降气利咽。六诊：病入坦途，效不更方，巩固疗效。分析此例患者首诊干咳无痰，且在每年10月份发作，故诊为肺燥津伤，处以桑杏汤加减，效不显著。二诊考虑久病咳嗽按喘治，给予过敏煎加定喘汤，仍未显效。三诊病人诉咯少量白黏痰，辨证脾肺气虚、痰饮内停，予加味苓桂术甘汤而获显效。此案值得认真思考。

1.4 慢性咳喘病患者刘某，女，62岁，汉族，已婚，农民。初诊日期：2016年6月7日。主诉：慢性咳喘10余年，加重2月。现病史：患者有慢性支气管炎病史10余年，2月前无明显诱因咳喘较前加重，咯白痰，量中等，质清稀，能咯出，自觉身热，体温正常，无汗，怕冷怕热，乏力，口干口苦，不欲饮水，纳少，胸闷，胃胀，嗳气反酸，二便调，眠安。既往史：有糖尿病、糖尿病肾病、高血压、脑梗死、反流性食管炎、焦虑状态等病，否认其他病史。查体：心率82次/min，律齐，双肺呼吸音粗，腹软，无压痛，双下肢不肿。舌尖红，舌苔白腻。脉弦细滑。辅助检查：胸片：慢支改变，主动脉硬化。中医诊断：喘病，肺脾气虚、寒饮内停。西医诊断：慢性支气管炎，糖尿病，糖尿病肾病。辨证分析：脾为生痰之源，肺为储痰之器，脾虚失运，则湿聚成痰，肺气虚损，宣降失职，气逆于上，故患者长期咳喘，咳稀白痰，又脾气虚，运化失职，则食欲不振而食少，胃胀；气虚则机体推动温煦功能减退，故乏力怕冷；苔白腻，脉弦细滑为肺脾气虚，寒饮内停之象。治法：补益脾肺，温化痰饮。方选加味苓桂术甘汤。处方：茯苓 15 g，桂枝10 g，白术10 g，法半夏10 g，生甘草6 g，党参 15 g，当归15 g，知母10 g，白芍15 g，黄芪15 g，桔梗6 g，橘红10 g，干姜6 g，旋覆花10 g，黄芩15 g，瓜蒌15 g，焦槟榔10 g，大腹皮10 g。5剂，水煎服。注意事项：注意休息，避免劳累，调畅情志，饮食清淡。二诊：2016年6月14日。患者咳喘大减，仍胃脘灼热泛酸，无寒热，无汗，纳可，二便调，寐安。查体：双肺呼吸音粗。舌色淡红，舌苔白略腻，脉弦细滑。首诊予苓桂术甘汤益气健脾，温阳化饮，药后肺脾之气得复，消除生痰之源，故咳喘大减；但患者病久咳喘，仍苔白略腻，脉弦细滑，为肺脾气虚，寒饮内停未完全改善之象。存在嗳气泛酸症状，加海螵蛸收敛制酸，7剂。加减调治1月，咳喘基本消失。

按：本例患者慢性咳喘10余年，首诊辨证为肺脾气虚，寒饮内停。治宜培土温金、化饮平喘。方选加味苓桂术甘汤。是方为苓桂术甘汤加细辛、干姜、法半夏、党参、黄芪、当归、白芍、桔梗而成。仲景云：“病痰饮者，当以温药和之。”故治当温阳化饮，健脾补肺。苓桂术甘汤重用甘淡之茯苓为君，健脾利水，渗湿化饮，既能消除已聚之痰饮，又善平饮邪之上逆。桂枝为臣，功能温阳化气，平冲降逆。茯苓、桂枝相合为温阳化气，利水平冲之常用组合。白术为佐，功能健脾燥湿，茯苓、白术相须，为健脾祛湿的常用组合，在此体现了治生痰之源以治本之意。炙甘草可合桂枝以辛甘化阳，以襄助温补中阳之力；二可合白术益气健脾，崇土以利制水；三可调和诸药，功兼佐使之用。本方在苓桂术甘汤基础上加细辛、干姜加强温阳化饮之效，加党参、黄芪益气健脾，加当归、白芍、桔梗等养阴润肺止咳，适用于湿痰寒痰所致咳喘。而方中党参与黄芪、细辛与干姜同用，乃相须为用之理。本病例抓住咳喘病程较长，咯清稀白痰，纳少，乏力，苔白腻，脉弦滑，这些症状，判定为脾肺气虚，寒饮内停的要点。

1.5 慢性阻塞性肺疾病患者蔡某，男，67岁，汉族，工人。初诊日期：2016年1月3日。主诉：咳嗽20余年，加重1个月。现病史：患者慢性咳嗽20余年，曾在多家医院诊治，诊断为慢性气管炎。先后服用多种中西药物，症状时轻时重。1月前受凉咳嗽加重，自服止咳药效果不佳，刻下症见：阵发性咳嗽，咯白黏痰，痰量多不易出，夜咳甚，无发热，无胸痛，口干夜甚，气短乏力，怯冷，胃胀嗳气，纳可，便调。既往史：否认。查体：望诊：胸廓对称，桶状胸，叩诊双肺过清音，听诊双肺呼吸音减低。心率90次/min，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。辅助检查：胸X片：两肺纹理增重，侧位心膈角小条片状致密影，炎症不除外，主动脉硬化症。血常规：正常。C反应蛋白5.4 mg/L。尿常规(-)，便常规(-)。中医诊断：咳嗽，脾肺气虚、寒饮内停；西医诊断：慢性支气管炎，肺气肿。辨证分析：患者咳嗽病程已久，脾肺气虚，脾为生痰之源，脾气不足，健运失职，则湿滞而为痰为饮。故出现咯白黏痰，量多。脾肺之气不足，故夜咳甚，怯冷。脾虚失运，脾胃不和，出现胃脘胀满。脾胃为气血生化之源，脾虚生化无权，故出现乏力气短。津液不能上承故口干。久病多瘀而舌暗红，痰湿内蕴有化热之势，故苔黄腻，脉弦滑。治法：补益脾肺，温肺化饮。方选加味苓桂术甘汤。处方：生黄芪15 g，党参15 g，茯苓15 g，白术15 g，清半夏10 g，紫苏子、紫苏梗各10 g，香附10 g，生甘草6 g，橘红10 g，细辛3 g，干姜6 g，当归15 g，芦根15 g，白芍15 g，百部10 g，合欢皮15 g，桔梗6 g，桂枝10 g，白花蛇舌草20 g。7剂，水煎，日1剂，早晚分服。忌食辛辣厚味油腻。二诊：2016年1月10日。患者咳嗽大减，痰量减少，胃胀已好，舌暗红，苔白腻微黄，脉弦滑。辅助检查：胸CT：肺气肿，胆结石。处方：上方加丹参20 g，7剂。以此方为基础又调治2周，早上咳少量白痰，基本不咳。

按：《素问·咳论》谓：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。说明咳嗽不但与肺的关系密切，而且与其他脏腑也有密切关系。在临床中要重视脾胃与咳嗽的关系，一些年老体弱的慢性咳喘难治患者，有脾肺气虚，寒饮内停之证的，可应用加味苓桂术甘汤治疗，其具有温阳化饮，健脾利湿之功效，主治中阳不足之痰饮，胸胁支满，目眩心悸，短气而咳，舌苔白滑，脉弦滑或沉紧。在本病例的处方中，可以看出苓桂术甘汤、二陈汤、四君子汤，然均离不开健脾。其中阳气不足之痰饮是最主要病机，王师抓住这一主证，运用苓桂术甘汤为主方，一诊奏效，效不更方，继依前法1月3日和1月10日两诊加减治疗，又调治2周，患者咳嗽症状基本消失。在此病例中应用当归有所体会：当归性温，味甘辛，归心、肝、脾经，具有补血活血，调经止痛的功效。吾不明白用当归的意图。王师告知慢性咳嗽，夜咳甚，阳气不足的可用当归15～20 g治疗。其来源早见于《神农本草经》当归“主咳逆上气”，《本草从新》有“(当归)治虚劳寒热，咳逆上气”的记载。当代药理研究提示：当归含有挥发油，当归酮香荆芥酚及13种常见氨基酸，多量蔗糖，维生素B12，维生素A类物质等，其药理作用当归挥发油所含藁本内酯等对气管平滑肌具有显著的松弛作用。此例病程20余年，经过许多中西医治疗，但辨证欠精准，因而疗效不理想，所以迁延多年不愈。综合脉舌色证，脾肺气虚，痰饮内停证无疑，辨证准确，立法得当，方药妥贴，方能取得理想的疗效。

1.6 肺部炎性结节患者杜某，男，77岁，退休教师。初诊日期：2017年10月30日。主诉：咳嗽痰多40～50年。现病史：患者40余年前无明显诱因出现咳嗽，咯白痰量多，间断中西医治疗(具体记不清)，效果不明显，2017年10月19日某二甲医院胸CT：左肺上叶小结节，双肺炎症可能，双肺间质性改变。遂今来诊，刻下症见：咳嗽，痰白痰量多，早上咳甚，口干夜甚，需饮水，乏力，眠安，活动则腰痛，舌微红，苔薄白，根腻，有裂纹，舌下络脉瘀血，脉沉细滑数，左略弦。既往史：有高血压病13年，规律服药，血压控制平稳。辅助检查：2017年10月19日某二甲医院胸CT：左肺上叶小结节，直径8 mm，双肺炎症可能，双肺间质性改变，双肾囊肿可能。中医诊断：咳嗽病，脾肺气虚，痰饮内停；西医诊断：肺结节病，肺间质纤维化，高血压，肾囊肿，血糖偏高。治法：补益脾肺，温阳化饮散结。处方：加味苓桂术甘汤加减。处方：生黄芪15 g，党参15 g，细辛3 g，干姜6 g，茯苓15 g，白术15 g，桔梗6 g，当归15 g，清半夏10 g，白芍15 g，橘红10 g，桂枝10 g，生甘草6 g，百部12 g，沙参20 g，知母10 g，桑寄生15 g，川续断15 g，杜仲15 g，浙贝母15 g，夏枯草15 g，丹参15 g，蜈蚣2条。7剂，水煎内服，每日1剂，早晚2次温服。二诊：2017年11月6日。患者痰量减少，夜需饮水，舌微红，苔薄白，根腻，舌下络脉瘀血，脉沉细滑数。辅助检查：2017年11月2日便常规正常，血常规正常。处方：10月30日方党参改30 g，茯苓改30 g，沙参改30 g，白术改20 g。7剂，水煎内服。三诊：2017年11月13日。患者痰量仍多，有时不易出，夜里口干需饮水，胸闷阵作且喘，舌微红，苔薄白根腻，舌下络脉瘀血，脉沉细滑数。2017年10月30日方党参改30 g，生黄芪改30 g，沙参改30 g，白术改30 g，茯苓改30 g,加地龙15 g，瓜蒌15 g。7剂，水煎内服。四诊：2017年11月20日。患者痰量减少，夜口干需饮水，胸闷气喘减轻，髋痛，舌略暗，苔薄白腻，舌下络脉瘀血，脉沉细滑。2017年11月13日方，继进7剂，水煎内服。五诊：2017年11月29日。患者咯白痰，痰量减少，量中，能咯出，胸闷气喘减轻，右膝关节走路多时疼痛，夜口干需饮水，舌暗红，苔薄白腻，裂纹，脉弦滑数。2017年11月20日方加延胡索20 g，7剂，水煎内服。六诊：2017年12月06日。患者咯中量白黏痰，能咯出，胸闷气喘大减，口干饮不多，夜间明显，舌暗红，苔白腻，有裂纹，脉弦滑数。2017年11月29日方加红景天15 g，天花粉20 g，7剂，水煎内服。七诊：2017年12月13日。患者咯白黏痰量大减，能咯出，夜口干，右膝关节痛，舌略暗，苔白腻，脉弦滑。2017年12月6日方天花粉改30 g，7剂，水煎内服。八诊：2017年12月27日。患者早上咯4～5口白黏痰，能咯出，走路多则喘，夜口干，饮一口水，舌略暗，苔白腻，脉弦滑。2017年12月13日方加葛根15 g，7剂，水煎内服。九诊：2018年1月10日。患者偶咳白黏痰，能咯出，走路多则喘，夜口干，醒后饮一口水，小腿痛，舌略暗，苔薄白，有小裂纹，脉弦滑。2017年10月30日方，去细辛、百部；生黄芪改30 g，茯苓改30 g，白术改30 g，沙参改30 g；加生牡蛎30 g，红景天15 g，天花粉30 g,瓜蒌15 g。7剂，水煎内服。十诊：2018年1月17日。患者咯少量白黏痰，能咯出，夜口干，饮一口水，舌暗，有裂纹，苔薄白，脉弦滑。2018年01月10日方去延胡索、桑寄生；加熟地黄15 g，淫羊藿10 g，7剂，水煎内服。十一诊：2018年1月29日。患者咯少量白粘痰，能咯出，夜口干，有时腿痛，舌淡红，有裂纹，舌下络脉瘀血，苔薄白腻，脉弦滑。2018年1月17日方清半夏改15 g，加制南星10 g，7剂，水煎内服。患者于2018年4月10日在某二甲医院复查胸部CT：双肺间质性改变；两侧胸膜增厚；主动脉硬化改变；考虑双肾囊肿。

按：随着医学影像学，尤其是螺旋CT的发展和日益完善，人们保健意识的增强，被检出的肺内结节有所增加。肺结节是指肺内直径小于或等于3 cm的类圆形或不规则形状病灶，影像学表现为密度增高的阴影，可单发或多发，边界清晰或不清晰。肺结节的评估方法主要包括个体或临床特征、影像学方法和临床肺癌概率，分为高危、中危、低危三个级别。高危结节应会诊决定是否需要进一步检查明确诊断、手术切除或3个月后CT复查。中低危结节主要以定期复查CT随访为主。肺结节性质不明确，有恶性可能，其中孤立性肺小结节恶性概率高，相当一部分将发展为肺癌。肺结节病的诊治以随访复查为核心，中医药辨证论治可以发挥优势[1]，中低危类结节通过调节脏腑气血阴阳，“发于机先”，起到治其未生、未成的目的，高危结节可在积极诊治的基础上调理机体平衡，协助治疗。此外，王师也告诫我们：肺癌起病隐匿，深伏肺脏，隐而难查，随着影像学的发展，肺结节的早期发现为肺癌的超早期治疗提供了一种可能，在服药的同时定期复查，避免误诊漏诊等情况发生。在王师临床门诊过程中，肺结节病患者逐渐增多，来就诊的常常是在咳喘病的检查中被发现。虽然其临床症状少、病灶直径小、对肺组织结构功能的影响不大，但是患者都很担心，因为肺结节病性质不明确，有恶性可能，尤其是孤立性肺小结节恶性概率高，有的会发展为肺癌，所以要求中药治疗。王师在治疗肺结节病时，认为肺主气，司呼吸，肺为娇脏，其性轻虚，其发病的核心病机多有肺脾气虚，寒饮内停，痰瘀互结，气阴两虚等[2]。患者咳喘日久，脾肺气虚，脾为生痰之源，脾气不足，健运失职，则湿滞化为痰饮，日久则痰阻气机，血行不畅，痰瘀互结，形成结节。在临床中王师非常重视脾胃之气与肺系病的关系，一些中老年体弱的慢性咳喘病患者，多有脾肺气虚，寒饮内停之证，可应用加味苓桂术甘汤治疗。是方：苓桂术甘汤、细辛、干姜——温药和痰饮；六君子汤、黄芪——健脾治生痰之源；当归、白芍、百部、桔梗——养阴润肺，止咳化痰；浙贝母、夏枯草、丹参、蜈蚣、瓜蒌等软坚散结。以此方加减诊疗11次后，患者肺结节复查消失。

2 讨论

总之，王师在临床治疗呼吸疑难杂病时善用此方[3]，应用中有自己的经验体会。认为其功效：培土温金，止咳平喘。主治：主证：咳喘，咯白痰，病程较长。兼证：气短，倦怠乏力，遇风寒则咳喘，劳累后加重，小便清长，大便黏滞不畅，舌苔白腻或白滑、脉弦滑或沉滑。每多用于慢性咳嗽：感冒后咳嗽、咳嗽变异性哮喘等；慢性喘病：慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺心病等，具备上述主证兼证者。是方以茯苓为君，健脾并渗利水湿，为淡渗水饮之要品；桂枝辛温，能平冲降逆，化膀胱之气，温阳化气，为宣通水饮之妙药，疏泄小便以除痰饮之根，配合茯苓以健脾除湿，温化水饮；佐白术补益脾气，燥湿利水，且助茯苓运化水湿。甘草补土又能制水并调和诸药，且能润肺止咳，配合苓、术兼能补脾，配合桂以甘温补阳。饮是由于阳虚，其本在脾，其根在肾，故“短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之”。半夏燥湿化痰，和胃降逆气；陈皮行气化痰，兼理肺气。二陈治脾生痰之源。党参质润气和，健脾补肺，益气养血生津，则健脾运而不燥，滋胃阴而不湿，润肺而不犯寒凉，养血而不偏滋腻，鼓舞清阳，振动中气，而无刚燥之弊。黄芪气薄而味浓，可升可降，阳中之阳也，专补气。《本草从新》云：“黄芪，温分肉，实腠理，补肺气，泻阴火，解肌热。炙用补中，益元气，温三焦，壮脾胃，生血生肌，排脓内托，疮痈圣药”[4]。夫黄芪乃补气之圣药，伍当归，自能助之以生血也，血得气而速生。两者合用为当归补血汤，既补气血，又通肺络[5]。党参与黄芪伍用，均为补气要药，相伍为用，增强了补益脾肺之气的作用，党参偏于阴而补中，黄芪偏于阳而实表。二药相合，一里一表，一阴一阳，相互为用，益气之功更宏，配白术补气健脾作用更见彰显，更切合此证病人多易感冒，遇见风寒即咳喘的表虚特征。当归，《神农本草经》云其主咳逆上气。方用其意有二：其一、此证患者咳喘病程较长，肺脾气虚病久及血，血气不和，用之补血行血，养血润燥；其二、患者多有阵咳、痉咳、遇风寒则咳，具有风邪致病特点，用当归、白芍养血柔肝，息风止咳治咳逆上气。白芍养血敛阴收汗，柔肝缓中止痛，利小便。以之为佐，监制诸药。桔梗，能宣肺祛痰，消积聚之痰涎，在此用之，意在促进已成之痰的排出。干姜辛热，既温肺散寒以化饮，又温运脾阳以祛湿。细辛辛散，温肺散寒化饮，助干姜散其凝聚之饮，二者温散并行，痰饮得消。上药合用，共奏培土温金，化痰平喘之功。今培其土，土旺自能制水，又温其阳，化其气，气行又分其水，水分而势孤，便为土所制矣，水饮本为一家，同为寒邪，薄者为饮，稠厚者为痰，培土温金，温阳化饮，正所谓“病痰饮者，当以温药和之”，故而可收全功。吾师根据加味苓桂术甘汤组方特点灵活运用治疗呼吸疑难病证屡获奇效。